膿毒癥中缺血修飾白蛋白的預后評估價值及PARP-1抑制對肝臟線粒體損傷的保護作用研究.pdf

1、本文分為以下兩個部分進行探討：
　　論文Ⅰ 缺血修飾白蛋白對嚴重膿毒癥患者短期預后的評估價值
　　目的：
　　已有研究證實，在膿毒癥患者中，血清IMA水平可用于量化患者的缺血及氧化應激程度。由于膿毒癥的缺血和氧化應激程度往往和患者的預后相關，因此，血清IMA水平也可能是嚴重膿毒癥患者不良預后的生物標志物。然而，血清IMA水平是否對嚴重膿毒癥患者的預后有指示的意義，尚不得而知。在我們的研究中，我們收集入住ICU病房的嚴重

2、膿毒癥患者的相關臨床和實驗室數(shù)據(jù)，并試圖從以下幾個方面探討問題:
　　1.研究血清IMA水平是否可以預測患者的短期（28天）病死率;
　　2.探討血清IMA水平預測嚴重膿毒癥患者短期病死率的最佳截斷值;
　　3.比較IMA和白蛋白校正后的IMA水平對于短期病死率的診斷效能。
　　方法：
　　1、研究對象
　　本研究為前瞻觀察隊列研究。本研究中，我們納入山東大學齊魯醫(yī)院重癥監(jiān)護病房的嚴重膿毒癥住院患者1

3、56例，納入時間范圍為2014年4月至2014年10月。嚴重膿毒癥根據(jù)“拯救膿毒癥運動”國際指南進行定義?；颊叩呐懦龢藴嗜缦?(1)患者存在其他缺血性疾病，如急性冠狀動脈綜合征、急性缺血性腦血管疾病、急性肺栓塞或急性下肢動脈或靜脈栓塞、主動脈夾層等;(2)患者此前存在惡性的心律失常，或者心臟驟停;(3)患者存在未經(jīng)充分引流的外科感染;(4)患者年齡小于18歲、患有艾滋病或為妊娠狀態(tài);(5)患者血清白蛋白水平極低或極高（＜20 g/L或＞

4、55 g/L）[31，32];(6)在24h內死亡，或者住院時間＜72h，或者放棄進一步治療的患者。所有患者均參照“拯救膿毒癥運動”國際指南的建議接受適當?shù)闹委煛Ｓ涗浕颊咴趪乐啬摱景Y發(fā)生24h內的一般情況、嚴重膿毒癥原發(fā)感染源、實驗室結果和基礎疾病等數(shù)據(jù)，對于多部位感染的患者，只記錄1個最重要的原發(fā)感染源。根據(jù)采集的相關數(shù)據(jù)，計算急性生理與慢性健康狀態(tài)Ⅱ(APACHEⅡ)評分和膿毒癥相關性器官功能衰竭評分(SOFA)評分等兩個危重病患者

5、病情狀態(tài)的評分。本研究主要的觀察終點是病人在28天的病死率。
　　2、檢測指標
　　在嚴重膿毒癥發(fā)生的早期（24小時內），抽取外周靜脈血約5mL。在1620g下離心15分鐘，分離血清并且即刻應用IMA測定試劑盒檢測患者血清中IMA水平。由于極低的血清白蛋白水平(＜20g/L)時，血清IMA的測定水平可能會受到影響，而使用如下校正公式能夠消除此影響，校正公式:校正IMA值=（個體血清白蛋白水平/群體的血清白蛋白水平中位數(shù)）×所

6、測定IMA值。其中，每組人群中，血清白蛋白的中位數(shù)水平分別進行獨立的統(tǒng)計。血清IMA水平的高低不影響臨床醫(yī)生的治療決策或患者的治療效果。
　　結果：
　　1、嚴重膿毒癥患者一般情況及感染來源
　　共計117例嚴重膿毒癥患者納入到該研究，61.5％患者為男性，平均年齡為57.7±18.4歲?；颊咴诎l(fā)生嚴重膿毒癥后28天時死亡29例，病死率為24.8％。嚴重膿毒癥的兩大感染源分別為肺臟和腹/盆腔。
　　2、嚴重膿毒癥

7、患者的血清IMA水平和白蛋白校正血清IMA水平對28天病死率的預測價值
　　我們通過ROC曲線，評估了血清IMA水平和白蛋白校正血清IMA水平對嚴重膿毒癥患者28天病死率的預測價值。血清IMA水平和白蛋白校正血清IMA水平都是28天病死率的有效預測因子，AUC分別為0.742（P＜0.001）和0.627(P=0.040)，95％CI分別為0.638-0.847和0.497-0.757。IMA預測嚴重膿毒癥患者28天病死率的最佳截

8、斷值為110U/mL，對應的靈敏度和特異度分別為0.517和0.886。
　　3、嚴重膿毒癥患者出現(xiàn)死亡的單因素分析和死亡的多因素Logistic回歸分析
　　單因素分析發(fā)現(xiàn)，與存活組相比，死亡組患者的感染性休克和急性腎損傷發(fā)生率、使用有創(chuàng)機械通氣和腎臟替代治療的比例均明顯升高（均P＜0.01），IMA水平、血糖水平、格拉斯哥昏迷評分、APACHEⅡ評分和SOFA評分均明顯升高（均P＜0.05），白蛋白水平顯著降低(P＜0.

9、05）。
　　多因素分析發(fā)現(xiàn)，與嚴重膿毒癥患者28天病死率相關的獨立危險因素僅為血清IMA水平（OR，2.104;95％CI，1.032-4.288; P=0.041）和APACHEⅡ評分（OR，1.166;95％CI，1.078-1.261;P＜0.001）。血清IMA水平和APACHEⅡ評分無統(tǒng)計學相關關系（r=0.064，P=0.495）。
　　結論：
　　1、嚴重膿毒癥的患者血清中IMA水平升高。血清IMA水平

10、能夠預測嚴重膿毒癥患者的短期（28天）病死率。通過ROC曲線和多因素Logistic回歸分析，我們證實了血清IMA水平不僅是嚴重膿毒癥患者28天病死率的有效預測因子，而且是患者28天死亡的獨立危險因素;
　　2、血清IMA水平預測嚴重膿毒癥患者短期（28天）病死率的最佳截斷值為110U/ml，通過Kaplan-Meier生存分析進一步證實，血清IMA水平高于110U/ml的患者累計生存率較低。對于血清IMA水平高于110U/ml的

11、嚴重膿毒癥患者，應及時采取積極干預措施，改善患者預后。
　　3、白蛋白校正的IMA水平對于短期病死率的診斷效能并不優(yōu)于IMA水平，因此，使用白蛋白水平來校正血清IMA水平并非必要。
　　論文Ⅱ 聚二磷酸腺苷核糖聚合酶1抑制對膿毒癥肝臟線粒體損傷的保護作用研究
　　目的：
　　1、探討PARP-1抑制能否改善膿毒癥肝臟線粒體損傷;
　　2、研究膿毒癥中PARP-1抑制對肝臟線粒體發(fā)揮有益作用的潛在分子機制，探

12、討線粒體生物合成、氧化應激和炎癥反應等調控通路在上述機制中的作用。
　　方法：
　　1、動物實驗:采用內毒素(LPS)腹腔注射法建立膿毒癥模型。10周齡C57BL/6小鼠稱重后，給予腹腔注射LPS10mg/kg（PBS稀釋為2mg/ml濃度）誘導膿毒癥動物模型，該組小鼠為膿毒癥組(Sepsis，n=10)。對照組小鼠（Control，n=10）則接受腹腔注射同等劑量的PBS。為保證小鼠出現(xiàn)顯著的PARP-1抑制及后續(xù)效應，P

13、ARP-1抑制組(Sepsis+P J34，n=10)小鼠在膿毒癥造模前3h和造模后8h，各腹腔注射一次PARP-1抑制劑PJ34（10mg/kg，生理鹽水稀釋）。在相同的時間點，對照組以及膿毒癥組的動物給予腹腔注射等劑量的生理鹽水。膿毒癥造模24h后，麻醉動物取材進行后續(xù)實驗;
　　2、小鼠麻醉后行心臟左心室穿刺取血，檢測相關指標:血氣分析儀檢測血氣分析和乳酸水平，商品化試劑盒測定血清谷草轉氨酶(AST)和谷丙轉氨酶(ALT)水

14、平;
　　3、即刻肝臟線粒體復合體呼吸容量測定:取新鮮肝臟組織提取肝臟線粒體后，使用能量代謝測定儀檢測即刻線粒體電子傳遞鏈復合體Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ的呼吸容量;
　　結果：
　　一、LPS誘導的膿毒癥小鼠模型
　　1、膿毒癥組小鼠出現(xiàn)嚴重的代謝性酸中毒、高乳酸血癥、電解質紊亂和肝功能損傷
　　與對照組相比，膿毒癥組小鼠出現(xiàn)明顯的高乳酸血癥、酸中毒、低HCO3-血癥、高鉀血癥、低鈣血癥及血AST、ALT水平升高（均P＜

15、0.05），但血鈉水平和血細胞比容等指標并無顯著變化（均P＞0.05）。對照組小鼠均存活(死亡率0％)，膿毒癥組小鼠有3只死亡（死亡率30％）。
　　2、膿毒癥組小鼠出現(xiàn)明顯的肝臟線粒體呼吸容量降低、線粒體ATP水平下降和線粒體膜電位水平下降
　　與對照組相比，膿毒癥組的小鼠肝臟線粒體復合體Ⅰ、肝臟線粒體復合體Ⅱ及肝臟線粒體復合體Ⅳ的呼吸容量均顯著降低，線粒體ATP水平下降，線粒體膜電位的水平明顯降低（均P＜0.05）。

16、r>　　二、PARP-1抑制劑PJ-34對膿毒癥組小鼠的有益作用
　　1、PARP-1抑制顯著減輕膿毒癥導致的乳酸酸中毒、高鉀血癥、低HCO3-血癥，并降低AST和ALT水平
　　與膿毒癥組相比，PARP-1抑制組小鼠的乳酸產(chǎn)量減少、酸中毒改善，低HCO3-血癥及高鉀血癥顯著改善，血AST和ALT水平均明顯降低（均P＜0.05）。PARP-1抑制組小鼠1只死亡(死亡率10％)，較膿毒癥組小鼠死亡率(30％)有所下降，但無統(tǒng)計

17、學差異（P＞0.05）。
　　2、PARP-1抑制明顯改善膿毒癥導致的肝臟線粒體損傷
　　與膿毒癥組相比，PARP-1抑制組小鼠肝臟線粒體復合體Ⅰ、肝臟線粒體復合體Ⅱ及肝臟線粒體復合體Ⅳ的呼吸容量均顯著升高，線粒體ATP水平和線粒體膜電位水平均明顯升高（均P＜0.05）。
　　結論：
　　1、LPS誘導的膿毒癥小鼠出現(xiàn)明顯的肝臟線粒體功能障礙和結構損傷。同時，膿毒癥小鼠肝臟線粒體合成上游因子表達水平顯著降低，并出