河北省2013版病歷書寫規(guī)范

1、河北省病歷書寫規(guī)范（2013年版）,,基本要求,病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療話動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、檢驗、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范的原則。,基本要求,病歷書寫中幾項記錄格式要求。

2、 日期記錄格式。應統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”的順序，使用阿拉伯數(shù)字書寫，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。 時間記錄格式。統(tǒng)一采用24小時計時制，時間記錄到分。如“上午8點10分”記為“8:10”，“晚上8點10分”記為“20:l0”。 度量衡單位記錄格式。統(tǒng)一采用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。如血壓使用“mmHg”度單位要寫“米(m)、厘米(cm、毫米(mm)等，不能寫“公尺、

3、公分、公厘”’等；容量應寫“毫升(ml)”、“升(L)”，不能寫“公升、立升”等。 疾病分類編碼和手術操作編碼。疾病分類編碼統(tǒng)一按照國際疾病分類ICD-10；手術、操作分類按ICD-9-CM-3。 搶救記錄補記格式。要按照補記時間書寫，但搶救記錄內容中必須記錄開始搶救時間，具體到分鐘。,電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸

4、和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，電子病歷的修改應根據(jù)衛(wèi)生部“電子病歷基本規(guī)范（試行）》中相應條款實施，電子病歷編輯過程中應當按照權限要求進行審閱、修改并予以電子簽名確認。已完成錄入打印并簽名的電子病歷不得修改。 病歷中化驗單、報告單及病歷眉欄一般信息錯誤：如姓名、住院號等出現(xiàn)錯誤需修改時，在病人出院后持患者、代辦人身份證或有效證件，由主管醫(yī)生及患者（或代辦人）雙簽字后，在醫(yī)務處審批蓋章，病歷中存檔一

5、份，患者保留一份。一般在復印件上更改。,基本要求,知情告知,患者知情同意是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解和被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、臨床試驗性檢查和治療等），應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的

6、監(jiān)護人簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者監(jiān)護人，由患者監(jiān)護人簽署同意書，并及時記錄；患者無監(jiān)護人或者監(jiān)護人無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。若患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，應當在病程記錄中作詳細記錄，并向患者作進一步解釋，若患者仍拒絕接受處理

7、，也應當在病程記錄中說明。,（一）告知范圍。 l.病情變化時，如病危病重的告知。 2.各種手術、有創(chuàng)操作的告知。 變更手術方式的告知。在手術、有創(chuàng)操作中，當手術方式、治療措施改變時應履行告知義務并簽署知情同意書后方可實施，如在實施冠狀動脈造影術中，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈閉塞達到一定程度，需要行支架植入或冠脈塔橋術，應履行二次告知義務，并簽署知情同意書。3.麻醉方式、風險等內容的告知。4.特殊治療、特殊檢查的告知。特殊檢查和特殊治

8、療是指有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性治療和檢查，臨床試驗性的檢查和治療的告知應遵循倫理的要求，內容包括安全性、適宜性、有效性、具體方法、毒副作用及處理方式、聯(lián)系方式、費用等內容；使用激素（是指長期或大劑量使用激素會對患者身體或生理功能造成損害的治療方案）、化療方案、透析治療等；收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療，如MRI

9、、核醫(yī)學檢查、增強CT等。,知情告知,5.自費項目告知。收費項目或自費比例較高的檢查和治療。6.貴重藥品、高值耗材的告知。(1)貴重藥品：是指日使用費用較高的藥品。(2)高值耗材：主要是指直接用于人體、對安全性有嚴格要求、生產使用必須嚴格控制、價值相對較高的消耗型醫(yī)用器械。主要由植入和介入材料組成，包括血管介入類、非血管介入類、骨科植入、 神經(jīng)外科、電生理類、起搏器類、體外循環(huán)及血液凈化、眼科材料、口腔科等材料。 7．輸血

10、及血液制品的告知。 (1)在輸血治療前及輸血液制品前應進行相關的實驗室檢查。在緊急情況時，輸血前的實驗室檢查未回報時，可在知情同意書及輸血申請單中注明已經(jīng)抽血檢查的內容，待結果回示后在輸血申請單、知情同意書中補填。,知情告知,(2)在輸血治療前應簽署知情同意書，對搶救危急患者或重大手術前無法估計準確輸血數(shù)量時，可在輸血知情同意書中，注明搶救、術中多次輸血的內容。當住院患者輸血治療作為不可替代的常規(guī)治療時，如血液系統(tǒng)疾病患者等

11、，可在輸血治療前簽署一次輸血治療知情同意書，但應在知情同意書中明確輸血品種、指征、療程或輸血次數(shù)等內容，并向患者或家屬履行告知。(3)因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人批準后，可以立即實施輸血治療；醫(yī)療機構指定被授權負責人的范圍，并在醫(yī)務管理部門備案。(4)輸血液制品，如白蛋白等，可簽署一個療程的知情同意書，注明每日輸注的品種、劑量和療程。,知情告知,8．

12、拒絕檢查、治療的告知?；挤骄芙^檢查、治療時，醫(yī)師應告知患者檢查、治療的意義、拒絕檢查、治療可能出現(xiàn)的后果以及替代方式，并在病程中記錄相關內容，必要時應簽署拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書。9．出院注意事項的告知及自動出院患者的告知；其內容主要體現(xiàn)在出院記錄和出院前的病程記錄中。自動出院的患者，應簽署未愈患者自動出院或轉院告知書，同時在病程中記錄相關內容。10．其他事項的告知，如死亡患者，患者家屬應簽署是否進行尸檢的知情同意書。特殊

13、情況時，如患者家屬拒不簽署時應在病歷中詳細記錄。,知情告知,（二）告知方式。告知方式有兩種，分為口頭和書面告知。 1．口頭告知。病情不復雜，醫(yī)療風險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用口頭告知的方式履行告知義務。如周圍淺靜脈穿刺、常規(guī)肌肉注射等。 2.書面告知。病歷中主要是書面告知，如手術、麻醉、輸血、有創(chuàng)檢查、治療等各種知情同意書，請患者或授權委托人簽字，這是尊重患者知情同意權的書面記錄，也是證明醫(yī)務人員履行告知義務，獲得

14、患者授權委托的重要法律文書。 3.公共場所的統(tǒng)一告知。將一些共性的告知事項在醫(yī)院顯要位置或以宣傳單的形式告知，如病歷復印流程、就診須知等。 病歷中的告知主要以書面告知為主，告知內容應具有針對性。,知情告知,（三）醫(yī)療告知對象。 l.患者本人。當患者本人為完全民事行為能力人時，告知的對象首先是患者本人。 2.患者的監(jiān)護人。當患者本人為未成年人、精神病人等無民事行為能力人或限制民事行為能力人時，患者的監(jiān)護人就是

15、其法定代理人。 3.委托代理人。完全民事行為能力人授權他人代為行使知情同意權時，被授權人以代理人的身份代理患者簽署知情同意書。代理人受權代理患者簽署知情同意書前，應當簽訂《授權委托書》，《授權委托書》須存入病歷。　4.近親屬或關系人。在醫(yī)療活動中，部分患者由于疾病導致無法行使知情選擇權（患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)），其知情同意權由他的近親屬代為行使。 5.醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人員。為搶救患

16、者，在其法定代理人或被授權人或近親屬或關系人無法及時到場簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人員簽字。,知情告知,住院病歷書寫內容及要求,住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、病重（病危）護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記求、疑

17、難病例討論記求、會診記錄、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄、授權委托書、臨床路徑表單、手術風險評估表、手術安全核查表、各種?？频闹委煴韱蔚?。,首頁,住院病案首頁書寫規(guī)范及要求。 一、基本要求 （一）凡欄目中有“□”的，應在“□”內填寫適當阿拉伯數(shù)字；根據(jù)患者情況，欄目中無可填寫內容的，應書寫一橫杠“—”，長度占兩個漢字，以便區(qū)別有內容可填而忘記問或忘記填寫等情形。 如：無聯(lián)系人電話，在電話處劃“—”。 無“其他

18、診斷”時，在其他診斷處劃“—”’。 無“損傷、中毒的外部因素”時，在損傷、中毒的外部因素處劃“—”。 無“手術操作”時，在手術操作名稱下面空格處劃“—”。 無“病理診斷”時，在病理診斷處劃“—”。 （二）簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。 （三）疾病編碼。指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。 （四）手術及操作編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-

19、9-CM-3編碼執(zhí)行。,二、部分項目填寫說明 （一）“醫(yī)療機構”。指患者住院診療所在的醫(yī)療機構名稱，按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記的機構名稱填寫。組織機構代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和l位檢驗碼組成。 （二）醫(yī)療付費方式分為。1．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3新型農村合作醫(yī)療；4．貧困救助；5．商業(yè)醫(yī)療保險；6．全公費；7．全自費；8．其他社會保

20、險；9．其他。應當根據(jù)患者付費方式在“口”內填寫相應阿拉伯數(shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農民工保險等。,首頁,（三）健康卡號。在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。 （四）“第N次住院”。指患者在本醫(yī)療機構住院診治的次數(shù)。 （五）病案號。指本醫(yī)療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構多次住

21、院應當使用同一病案號。 （六）年齡。指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數(shù)填寫；年齡不足l周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“2 15/30月”代表患兒實足年齡為2個月又l5天。 (七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的

22、患兒應當填寫“新生兒出生體重”、‘新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。,首頁,（八）出生地。指患者出生時所在地點。（九）籍貫。指患者祖居地或原籍。（十）身份證號。除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。（十一）職業(yè)。按照國家標準《個人基本信息分類與代碼）（十二）婚姻。指患者在住院

23、時的婚姻狀態(tài)。應當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“口”內填寫相應阿拉伯數(shù)字。 （十三）現(xiàn)住址。指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址。指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。如是農村的要具體到“村”；如是城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號、單元號、門牌號。郵政編碼盡量采集并正確填寫。（十五）工作單位及地址。指患者在就診前的工作單位及地址。填寫要詳細，具體到最小單位。機關要具體到科室，工廠要具體到車間、班組，郵政編碼盡培采集并正確填寫

24、。（十六）聯(lián)系人“關系”。指聯(lián)系人與患者之問的關系。,首頁,（十七）入院途徑。指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構診治后轉診入院，或共他途徑入院。（十八）轉科科別。如果超過一次以上的轉科，用“→”轉接到轉入科別表示。轉多個科室時，填寫位置有限時，可將轉第一個科室和最后一個科室列出，中間用“→”連接到轉入科別。（十九）實際住院天數(shù)。入院日與出院日只計算一天。 首頁中的入院時

25、間為患者辦理入院手續(xù)時的時間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄，交接班記錄、轉入轉出記錄等所指入院時間應按入科時間統(tǒng)一記錄；急診搶救患者，先入院再辦理入院手續(xù)，應在首次病程記錄中注明。（二十）門（急）診診斷。指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。,首頁,（二十一）出院診斷。指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。

26、 1．主要診斷。指患者本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病；產科的主要診斷指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 疾病診斷填寫順序的基本原則：(1)主要治療的疾病在前，未治療的疾病或陳舊性疾病在后。(2)嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后。(3)本科疾病在前，其他科疾病在后。(4)對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。 2．其他

27、診斷。除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。 產科診斷問題：有病理情況的先填寫病理診斷。如：主要診斷：胎膜早破；其他診斷：宮內孕39周，第一胎頭位。 孕婦住院，出院時的孕周數(shù)應隨住院時間的增長而增長。,首頁,（二十二）入院病情。指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1．有；2．臨床未確定；3．情況不明；4．無。根據(jù)患者具體情況

28、，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。 1．有。對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 2．臨床未確定。對應本出院診斷在入院時臨床術確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。

29、 3．情況不明。對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 4．無。在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死。,首頁,（二十三）損傷、中毒的外部原因。指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等

30、。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。 （二十四）病理診斷。指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。 出院時病理結果未回報時，應在病理結果回報后填入病案首頁中。 （二十五）藥物過敏。指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應的具體藥物，無藥物過敏時在“過敏藥物”一欄中填寫“無”。 （二十六）死亡患者尸檢。指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原岡。,首頁,（二十七）

31、血型。指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。 （二十八）離院方式。指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數(shù)字。主要包括： 1．醫(yī)囑離院（代碼為1）。 2．醫(yī)囑轉院（代碼為2）。 3．醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構／鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）。 4．非醫(yī)囑離院（代碼為4）。指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院， 5．死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6．其他（代碼為9）：,首頁,入院記錄書寫規(guī)

32、范及要求。 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得的有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。,入院記錄,入院記錄書寫格式、內容及要求。 入

33、院記錄應在患者入院后24小時內由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫完成。 如患者入院24小時內轉科，由首診科室（轉出科室）在患者轉出科室前書寫完成入院記錄、首次病程記錄、轉入科室的會診意見、執(zhí)行情況及轉出記錄（緊急情況除外）。轉入科室醫(yī)師應在患者轉入24小時內完成轉入記錄。,入院記錄,1.入院記錄的內容。包括：患者一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史、體格檢查、專科檢查、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名和時間。

34、 2．入院記錄書寫要求。入院記錄的內容應當能反映疾病的概況和要點。其內容如下： (1)一般項目，非表格式入院記錄可以按橫行連續(xù)書寫。 姓名 出生地 性別 現(xiàn)住址 年齡 工作單位 婚姻狀況 入院時間 年 月 日 時 分 民族 記錄時間 年 月 日 時 分 職業(yè) 病史敘述者 與患者關系

35、（他人代述時注明與患者關系）,入院記錄,(2)主訴。 主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，根據(jù)主訴能產生第一診斷。 主訴語言要簡潔明了，詞語要規(guī)范、嚴謹、盡量采用醫(yī)學術語，一般以不超過20個字為宜。 主訴中的時間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字。 一般不以診斷或檢驗結果為主訴內容，但在確實沒有癥狀和體征的情況下，診斷名詞、異常檢查結果都可寫入主訴。如：“食管癌術后2個月，右上腹痛1周”。

36、 主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出， 如：勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天。 上腹疼5年，嘔血，便血1滅。 發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天。 腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天。,入院記錄,(3)現(xiàn)病史。 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過

37、及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。主要內容包括： ①發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、發(fā)病緩急、前驅癥狀、可能的病因或誘因。 ②主要癥狀特點：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間及程度。 ③病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸好轉，緩解或加重的因素以及演變發(fā)展情況等。 ④伴隨癥狀：記錄各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演變

38、過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關系。 ⑤記載與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。,入院記錄,⑥發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果，包括藥物的名稱、劑量及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。 ⑦發(fā)病以來的一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 ⑧凡與現(xiàn)疾病相關的病史，雖年代久遠亦應在此

39、部分進行描述。 ⑨患者存在與本次住院診療無緊密關系、但仍需治療的其他疾病的相關情況，可在現(xiàn)病史后另起一段或在既往史中記錄。 ⑩凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故，應詳細客觀記錄，絕不能主觀臆斷。,入院記錄,(4)既往史。既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與鑒別診斷有密切關系的疾病，耍按時間先后書寫。其內容主要包括： ①既往一般健康狀況。 ②有無患過肝炎、結核、傷寒等傳染病及地方病和其他

40、疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，可加引號(“”)以示區(qū)別，對診斷不肯定者，簡述其癥狀。 ③預防接種史。 ④藥物及其他過敏史。 ⑤手術、外傷及輸血史。 ⑥系統(tǒng)回顧有無特殊。,入院記錄,(5)個人史。 ①出生地及長期居留地，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。 ②生活習慣、有無煙、酒、藥物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。

41、 ③職業(yè)和工作條件，有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史。 ④冶游史：有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒史等。 ⑤兒科患兒應重點記求出生史及圍產期情況、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史及生活習慣等。 (6)婚姻史。記錄婚姻狀況，如未婚、已婚、離異或喪偶、再婚，結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等情況。,入院記錄,(7)月經(jīng)史、生育史。女性患者應記求患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)日期、

42、閉經(jīng)日期或閉經(jīng)年齡，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況，記錄格式如下：初潮年齡（歲） 行經(jīng)期（天）／月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡） 或 初潮年齡月經(jīng)天數(shù)月經(jīng)周期天數(shù) 末次月經(jīng)時問（或閉經(jīng)年齡） 并記錄月經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、有無血塊、白帶情況（多少及性狀）等情況。 生育情況按下列順序寫明：足月分娩數(shù)—早產數(shù)—流產或人流數(shù)—存活數(shù)。即：1-0-0-1。并記錄計劃生育措施。 (8)家族史，主要內容包括： ①父母

43、、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否與患者患同樣的疾??；如已死亡，應記錄死亡原因及年齡。 ②家族中有無結核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。,入院記錄,(9)體格檢查。應當按照系統(tǒng)循環(huán)進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾、腎等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 (10)

44、專科情況。應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。?？魄闆r一般指外科系統(tǒng)，可按專業(yè)特點增加項目，放在生命體征一行中依次書寫，如：H、W、KPS、m2等。 (11)輔助檢查。是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查日期順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱、檢查號及檢查日期。,入院記錄,(12)診斷 ①初步診斷：初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診

45、斷為多項時，應當主次分明。 ②修正診斷：住院期間確定的診斷如不同于入院診斷時，應修正診斷。凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大，經(jīng)治醫(yī)師應做出“修正診斷”，寫在入院記錄末頁的右側（在初步診斷下方書寫），并注明日期，修正醫(yī)師簽名，做出修正診斷的經(jīng)治醫(yī)師職稱為主治醫(yī)師及以上資質。 ③補充診斷：患者入院診斷正確無誤，但是通過進一步問診和檢查發(fā)現(xiàn)有遺漏的疾病和在住院過程中新發(fā)生的疾病，經(jīng)治醫(yī)師應做出“補充診斷”

46、，補充診斷寫在入院記錄末頁的右側（在初步診斷下方書寫），并注明日期，補充醫(yī)師簽名，做出補充診斷的經(jīng)治醫(yī)師職稱為主治醫(yī)師及以上資質。,入院記錄,④出院診斷：出院診斷由上級醫(yī)師在患者出院前作出，資質為主治醫(yī)師及以上資質，寫在入院記錄末頁的左側（與初步診斷同高處），并注明日期，醫(yī)師簽名。 出院診斷填寫順序的基本原則：a．主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后。b．嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后。c．本科疾病在前，他科疾病在

47、后。d．對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。 住院過程中增加的補充診斷、修正診斷，或轉入科對轉出科的原診斷有修正，應在出院診斷中按照主次程度書寫，同時在病程記錄中寫明其診斷依據(jù)。 (13)醫(yī)師簽名。 書寫入院記錄醫(yī)師的簽名應寫在病歷最后的右下方。,入院記錄,再次或多次入院記錄書寫格式、內容及要求。 再次或多次入院記求是指患者因患同一種疾?。ㄅf病復發(fā)）再次或多次入住同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。內容包括

48、： 1．主訴。 2．第一次住院情況，摘要記錄第一次住院情況。第一次住院時的主訴、入院的時間、疾病的發(fā)生、演變、診療等詳細情況、查體、對診斷有價值的輔助檢查資料、診斷、用藥情況、治療效果、住院天數(shù)、出院時醫(yī)囑。 3．本次住院情況，要詳細記錄?，F(xiàn)病史包括上次出院后至本次住院前的情況；本次住院的病史；此次發(fā)病以來的一般情況。既往史、個人史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明”參閱前病歷”及前次病歷的病案號及入院時

49、間。 4．多次入院記錄，是指同一種疾病先后三次以上住院，寫多次入院記錄。多次入院記錄，詳細記錄第一次和本次住院情況，簡要記錄第2～X住院診療經(jīng)過情況。　5．再次或多次入院記錄使用統(tǒng)一標題“再次入院記錄”。 6．新發(fā)疾病住院，則按入院記錄的要求書寫，不寫再入院記錄，并將過去的住院診斷列入既往史。,入院記錄,患者入院不足24小時出院記錄書寫格式、內容及要求。 患者入院不足24小時出院的，應書寫“24小時內入出院記錄

50、”專頁。其內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等?；颊呷朐翰蛔?4小時死亡記錄書寫格式、內容及要求。 患者入院不足24小時死亡的，應當書寫“24小時內入院死亡記錄”專頁。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。,入院記錄,病程記錄,病程記錄

51、書寫規(guī)范及要求。 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其監(jiān)護人告知的重要事項等。 入院時、危重患者病情發(fā)生變化時、術前、術后及出院前的病程記錄中應有患者病情評估的內容。 首次病程記錄書寫格式、內容及要求。首次病程記錄是指患者入

52、院后由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成，首次病程記錄內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等。,1．病例特點。經(jīng)治醫(yī)師通過對患者的病史、體格檢查和輔助檢查結果進行全面分析、歸納和整理后，寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2．初步診斷。是根據(jù)病例特點經(jīng)過分析、推理、綜合臨床思維過程作出的患者本次住院診療的主要疾病診斷。如診斷疾病為待查，應在待查

53、下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。 3．診斷依據(jù)。是從患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結果等方面，充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況，做到語言精練，特點鮮明。對輔助檢驗檢查結果應具體記錄有關數(shù)值和結果，如依據(jù)本院門診血常規(guī)化驗?！癢BC 15×l09／L”和××醫(yī)院的放射科胸片檢查提示“肺炎”結果。 初步診斷后應有相應的診斷依據(jù)，診斷依據(jù)應具體，不能書寫“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結

54、果此診斷成立”。 初步診斷中的第一診斷必須單獨列出，有明確充足的診斷依據(jù)，對于其他診斷，如果診斷依據(jù)相同或相似，可以一并寫出，后面列出疾病的診斷依據(jù)，能夠導出診斷即可。,病程記錄,4．鑒別診斷。是根據(jù)初步診斷列出需要進行鑒別的疾病和鑒別的要點。如遇到疾病診斷非常明確的情況（診斷明確的同一種疾病、反復住院患者，如癌癥術后化療、燒傷、唇裂、腭裂、有病理等金標準支持此診斷的疾病），鑒別診斷可書寫為“根據(jù)患者既往××

55、×腫瘤病史、進行×××治療，病理診斷為××腫瘤，故此診斷明確?！辈荒軆H僅書寫“診斷明確，無需鑒別”。 對于初步診斷待查的疾病，應將可能性較大的疾病進行鑒別。 對于腦出血的患者，進行了CT等檢查，明確了腦出血，但腦出血原因不清時，鑒別診斷可將腦出血病因作為鑒別診斷內容，如高血壓性腦出血、動脈瘤破裂腦出血等病因作為鑒別診斷內。 對于次要診斷，本次住院需進

56、一步治療或與主要診斷密切相關的應進行鑒別。 5．診療計劃。是根據(jù)患者病情即刻需要進行的診療措施；內容包括護理等級、飲食情況等，入院后需進行的主要檢查檢驗名稱、目的，治療的主要藥物的種類名稱及目的等。,病程記錄,上級醫(yī)師查房記錄書寫格式、內容及要求。上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。對新入院的危重患者入院24小時內，應有上級醫(yī)師查房記錄。 科主任、

57、主任（副主任）醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、危重患者的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。 主治醫(yī)生查房，要求對所管患者分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷末明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變化并征求患者對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況

58、及治療效果；決定出、轉院問題。 住院醫(yī)師查房．要求先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。,病程記錄,住院醫(yī)師查房．要求先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結

59、果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。 書寫格式：不寫題目，先寫年月日時分，靠左頂格書寫，按24小時制書寫。如：2012-10-20 20：30（或2012年10月20日20：30）。 記錄可以查房醫(yī)師自己書寫，也可以是下級醫(yī)師或實習醫(yī)師書寫，下級醫(yī)師或實習醫(yī)師書寫后應及時交查房的上級醫(yī)師審簽，

60、查房的上級醫(yī)師在記錄醫(yī)師左側審簽，上級醫(yī)師簽名應與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。格式：×××／×××。,病程記錄,1．主治醫(yī)師首次查房記錄。應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計劃，如寫出下一步檢查的內容，用藥的更改、病情觀察的內容等。 2．科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄。應當于

61、患者入院72小時內完成，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。 3.上級醫(yī)師查房記錄要及時書寫，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于2次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于1次。,病程記錄,日常病程記求記錄書寫格式、內容及要求。日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 書寫格式，不寫題目。每次記錄首先注明時間年月日時分，獨占一行，靠左頂格書寫，按24小時制書寫，如：2012-10-20

62、20: 30（或2012年10月20日20:30）。 1.書寫時間及次數(shù)。對病危患者應當根據(jù)病情變化需要至少每天記錄1次病程記錄，病情變化隨時記錄，記錄時間具體到分鐘。 對病重患者且病情穩(wěn)定者，至少2天記錄1次病程記錄。對普通患者且病情穩(wěn)定者，一般指三級護理、診斷明確、治療順利的住院患者，至少3天記錄1次病程記錄。對診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。新入院患者應有連續(xù)

63、3天的病程記錄，包含首次病程記錄，即在首次病程記錄后至少有連續(xù)2天的病程記錄。對于手術患者，術前1天須有術前小結、手術醫(yī)師查房記錄，中等以上手術應當有術前討論（應當在手術醫(yī)囑下達之前完成）；重大手術。手術記錄應當在術后24小時內完。術后當日有參加手術醫(yī)師完成的病程記錄。,病程記錄,術后連續(xù)3天應有術者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，不包括術后首次病程記錄，即術后第一、第二和第三天，術后連續(xù)3天應有術者或上級醫(yī)師查房意見的病程記錄（每天都有），

64、如為進修生或實習生書寫的記錄應有查房的手術醫(yī)師或上級醫(yī)師簽字。記錄內容包括患者病情變化情況及手術者術后查看病人情況等記錄。 按醫(yī)囑出院患者，出院前一天應有上級醫(yī)師查房的病程記錄。內容包括上級醫(yī)師對患者出院時病情評估的意見及相關指示。自動出院患者應有出院當天的病程記錄，內容包括患者病情、交代事項、上級醫(yī)師意見及建議等內容。關于自動出院的談話記錄可認為是知情同意書的一種方式，應按照知情告知的要求書寫，有談話醫(yī)師簽字、患者簽字。,病程

65、記錄,2.書寫的具體內容和要求。要求記錄應確切，重點突出，有分析、有綜合判斷。對以下內容應重點記錄。 (1)癥狀、體征變化分析。 (2)輔助檢查結果及分析（包括醫(yī)院規(guī)定的“危急值報告”結果，收到后的分析記錄）。 (3)治療措施更改及原因。 (4)輸血及血液制品的原因、目的、輸注成分、血型和數(shù)量及輸注過程觀察情況，有無輸血反應等內容；不同輸血方式的選擇與記錄；輸血治療后的輸注效果評價的記錄。輸血治療時，書寫

66、內容應遵循衛(wèi)生部《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》中對輸血的相關要求執(zhí)行。 (5)持續(xù)檢查的指征或原因。 (6)診斷完善。 (7)上級醫(yī)師的診斷和處理意見。,病程記錄,(8)病情評估。 ①患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者心理、生理、社會、經(jīng)濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導患者的診療活動。 ②每位患者都要求進行評估。 ③

67、入院時、危重患者病情發(fā)生變化時、術前、術后、及出院前的病程記錄中應有患者病情評估的內容。實施疼痛治療的患者要進行疼痛評估和疼痛治療效果評估。?、苡舍t(yī)院多個部門聯(lián)合制定患者評估的重點范圍，至少應當包含有住院患者評估、手術前評估、麻醉風險評估、危重患者評估、危重患者營養(yǎng)評估、住院患者再評估，手術后評估、出院前評估等。 ⑤醫(yī)院有患者評估操作規(guī)范與規(guī)范，包括有評估項目、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記求文件格式等。,病程記錄,

68、非手術科室病情評估。即住院患者入院時，要有首次病情評估，能在病程記錄中體現(xiàn)評估內容、評估結論及評估人。其他時間該患者的“病情評估記錄”由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)患者實際病情發(fā)展情況書寫，原則上要滿足病情變化需求。 手術科室病情評估。凡手術病人必須有手術前病情評估和手術（術后三天內）病情評估。由急診門診直接進入手術室手術的急癥病人可應在病程記錄中體現(xiàn)手術前病情評估內容，手術后三天內必須要有術后病情評估。 遇患者病情

69、變化病危、病重時，應在病程中有醫(yī)患溝通的相關內容并簽署?。ㄎ＃┲赝ㄖ獣?。 出院前應有病情評估的內容。,病程記錄,(9)向家屬交代病情及家屬意見。 (10)其他事宜。 出院時重要輔助檢查未回報時應遵循以下原則： ①重要輔助檢查走指病理等對原有出院診斷有確診意義、對出院后治療有重要指導意義的輔助檢查結果。 ②應在出院前的病程記錄和出院記錄的出院醫(yī)囑部分說明情況，內容包括病理結果等重要輔助檢查出院時