氣胸的護理 ppt課件

1、新生兒氣胸的護理,2010-10-12,氣胸的定義,一、氣胸的定義: 氣胸又稱氣漏，由各種原因引起的肺泡壁破裂而產生氣漏。,氣胸的危害,二、氣胸的危害 氣胸是新生兒危重癥之一，隨著加壓呼吸廣泛使用發(fā)病率明顯提高達5-20% 其發(fā)病急，進展快，死亡率高。及時的診斷和處理可降低該病的死亡率和低氧

2、血癥造成的中樞神經系統的損害。,,四.病 例 介 紹,病 例 介 紹,姓名：XXX子 性別：男 年齡：12分鐘, 主訴：因孕30+4周，娩出后12分鐘入院時間：2010年8月26日17：01分由手術室收入院。診斷：1.早產兒；2.低出生體重兒；3.宮內肺炎；4.新生兒肺透明膜病,病 例 介 紹,入院時T35.6℃ HR140次/分 R62次/分 BP63/31mmHg ，體重1500g。神清，反應差，吸氧

3、下呼吸稍促，呻吟明顯，有輕度三凹征，無發(fā)紺。全身皮膚有花紋。入院后即予持續(xù)空氧混合儀吸氧，氧濃度30%,予保暖、補液、糾酸、吸痰護理等。告病危、特級護理、禁食、記24小時尿量、持續(xù)心電、血氧飽和度、呼吸、血壓監(jiān)測。,病 例 介 紹,18：30予固爾蘇治療，21：00出現呼吸急速，三凹征及呻吟明顯SPO287% ，查血氣ph值：7.193，PaO2：89.6mmHg，PaCO2：77.0mmHg，予呼吸機SIMV治療，呼吸機參數：PIP：

4、18cmH2O ，PEEP：3cmH2O，RR：44次/分，FiO2：40% 。,病 例 介 紹,上機后患兒胸廓抬舉好，雙肺呼吸應對稱，有自主呼吸及輕度三凹征，無發(fā)紺。8月27日21：00考慮患兒自主呼吸明顯，將呼吸機模式由SIMV改為CPAP。28日10：30分出現發(fā)紺，又將呼吸機模式改回SIMV.,病 例 介 紹,23:20患兒突然出現發(fā)紺、spo2至75%心率60次/分，立即予復蘇囊氣管內加壓給氧，氣管內滴入1/萬腎上腺素0.4

5、ml并予胸外心臟按壓等處理，心率仍為60次/分，,病 例 介 紹,繼續(xù)予氣管內滴入1/萬腎上腺素0.4ml并與呼吸道清理，氣管內吸出少許白稀痰，心率升至100次/分，spO2升至90%，予補堿、利尿并急拍床旁胸片，胸片結果示：左側大面積氣胸，0:10予胸腔穿刺，抽出100ml氣體后予持續(xù)胸腔閉式引流，患兒心率升至140次/分，心音低鈍，spO2升至91%以上。,病 例 介 紹,8月30日胸腔閉式引流無明顯氣體排出，16:30停胸腔閉式引

6、流，患兒原發(fā)病重，家屬擔心后遺等問題于20：00簽字放棄治療，予自動出院。,氣胸的臨床表現,五.臨 床 表 現,氣胸的臨床表現,氣胸的發(fā)病率1%~2%，分為1.無癥狀氣胸：體征是受累側胸部呼吸音降低和過度反響，有或無呼吸增快，氣促，唇周微紺等。2.癥狀氣胸：發(fā)病率0.05%~0.07%，(1)呼吸窘迫,呼吸率增快,三凹征,嚴重者出現呼吸暫停.,氣胸的臨床表現,(2)青紫.(3)胸廓不對稱,患側胸廓隆起,呼吸運動減弱,呼吸音

7、減低.機械通氣發(fā)生率5%~33%,患兒可見患側胸廓不隨呼吸器節(jié)律活動.(4)心臟移位,心音遙遠,心率早期增快,嚴重者心率減慢.（5）張力性氣胸可引起休克，甚者心臟停搏。,氣胸的臨床表現,我科常見的是張力性氣胸，表現為呼吸減慢或者暫停，紫紺，低血壓和心排出量減少，心動過速或過緩，叩診呈膨音，聽診呼吸音減弱或消失或胸部運動不對稱。,氣胸的臨床表現,該患兒在呼吸機治療下突然出現全身發(fā)紺伴心率下降，右側胸廓稍隆起，心音遙遠持續(xù)復蘇囊氣管內加

8、壓給氧，胸外心臟按壓后癥狀稍緩解，左側呼吸音稍弱，胸廓飽滿較前明顯，經胸腔穿刺、閉式引流后癥狀緩解。,氣胸形成的誘因,六.氣胸形成的誘因 :1.自發(fā)性氣胸。2.局部梗阻。3.外來 壓迫。4代償性過度充氣。5.肺源性。6.醫(yī)源性。7.羊水容量減少。,氣胸形成的誘因,①自發(fā)性氣胸：是指在無外傷或人為因素的情況下肺組織及胸膜發(fā)生破裂，引起氣胸。新生兒出生后最初呼吸時，呼吸運動過強，肺泡內壓驟增，一過性可達100cm H2O，導

9、致肺泡胸膜破裂，即發(fā)生自發(fā)性氣胸，多在生后1d內發(fā)生。由于足月兒呼吸運動強，足月兒發(fā)生率高。,氣胸形成的誘因,剖宮產兒娩出簡單迅速，新生兒胸廓沒有受到有效的擠壓，胎兒氣道內的液體不象陰道產兒那樣在娩出前已被有效地大部分擠出，所以新生兒娩出時由于氣道阻力的增加和胸腔壓力的急劇變化，導致肺泡過度膨脹破裂而發(fā)生新生兒自發(fā)性氣胸。,氣胸形成的誘因,②.局部梗阻：氣道內有粘液、胎糞或鱗狀細胞，炎癥滲出物。③.外來壓迫：如支氣管囊腫。④.代償性

10、過渡充氣，由于肺不張、肺發(fā)育不全所致。⑤.肺原性：如肺透明膜病、胎糞吸入綜合征，肺部感染，慢性肺部疾病等。,氣胸形成的誘因,⑥醫(yī)源性氣胸：多發(fā)生于重度窒息、吸入綜合征肺炎并呼衰的患兒在氣囊加壓給氧，CPAP或PEEP給氧，氣管插管復蘇或機械通氣的過程中發(fā)生。氣管插管復蘇囊加壓給氣者，手控不當，加壓過高、過猛，或機械呼吸壓力過大，與自主呼吸對抗；,氣胸形成的誘因,病情好轉后呼吸機參數未及時下調;氣管內吸痰時吸痰管插入深度超過隆突下2cm

11、，易發(fā)生氣漏，所以吸痰時動作要輕柔，位置要恰當。⑦.羊水容量減少，此類情況少見。,輔助檢查,七.輔助檢查：一旦發(fā)生氣胸X線檢查是診斷氣胸的重要方法，可以顯示肺臟萎縮的程度，肺內病變情況以及有無胸膜粘連，胸腔積液和縱隔移位等，縱隔旁出現透光帶提示有縱隔氣腫，大量氣胸時肺臟向肺門回縮外緣呈弧形或分葉狀。,輔助檢查,該患兒在8月28日搶救時拍床旁X線檢查顯示：左側胸腔積氣，肺壓縮約85%是嚴重危急的氣胸。心胸右移，心音低弱，遙遠，一旦確診

12、必須行緊急胸腔穿刺術排氣減壓。,氣胸的治療,八.氣胸的治療：1.保守治療：少量積氣、癥狀輕，多采用保守治療。2.治療原發(fā)病和并存癥。3.抗生素控制感染。,4.排氣減壓行胸腔閉式引流：該患兒在急拍胸片確診左側大量氣胸后，立即行胸腔穿刺術。取左鎖骨中線第2，3肋間隙為穿刺點，常規(guī)消毒局部皮膚后，沿肋骨上緣進行穿刺，用16號靜脈留置針垂直進針，有落空感時停止進針，進針約1cm。,氣胸的治療,穿刺針接三通管，一側封閉，一側接50m

13、l注射器，該患兒共抽出100ml氣體。予穿刺處周圍皮膚再次消毒，用無菌紗塊覆蓋膠布固定后接上胸腔閉式引流瓶，流瓶可見少許氣泡冒出。術程順利，術后患兒膚色轉紅潤， 血氧飽和度升至正常水平。,氣胸的治療,氣胸的治療,氣胸的治療,5.呼吸機治療，最好選擇高頻率低壓力（高頻通氣），該患兒本因病情嚴重在使用呼吸機過程中發(fā)生氣胸，所以繼續(xù)予呼吸機治療。,護理診斷,九.護理診斷：1.氣體交換受阻

14、 與肺泡壁破裂，健側肺組織壓 有關 。2.組織灌注不足 與大面積氣胸壓迫心臟有關。3. 皮膚完整性受損 與氣胸穿刺、皮膚受壓有關。,護理診斷,4.營養(yǎng)失調：低于身體需要量 與禁食有關。5. 體溫異?？赡?與體溫調節(jié)中樞發(fā)育不完善有關。6.潛在并發(fā)癥 肺不張、心臟驟停、肺部感染。,臨床觀察與護理,十.臨 床 觀 察 與

15、護 理1.急救配合一旦發(fā)生新生兒氣胸，肺受壓萎縮明顯，同時靜脈回流受阻，嚴重干擾氣體交換和降低心排出量，若有縱膈移位時，更加重上述變化，是危及患兒生命的急癥，明確診斷后應立即采取降低胸內壓的緊急措施。行胸腔閉式引流術以降低胸內壓。,急救配合,當發(fā)生氣胸時，護士需在最短時間內備齊搶救用物及藥物，如胸腔穿刺包或16、18號留置針、胸腔閉式引流裝置、50ml注射器、三通管、無菌治療巾、消毒液、棉簽及無菌手套，配備1：10000腎上腺素1

16、支，并置急救車于一旁。,急救配合,患兒取頭高足低仰臥位，協助醫(yī)生在無菌操作下立即行胸腔穿刺術，胸腔穿刺成功后接水封瓶閉式引流。術中應嚴密觀察病情，重點觀察呼吸、心率、血壓、SPO2、水封瓶水柱波動及氣泡溢出情況。,,2.胸腔閉式引流的護理 ： (1)保持引流管通暢術后予抬高頭位30度利于引流，固定好引流管避免引流管因阻塞、扭曲、受壓、折疊、脫出等原因造成的引流不暢。,胸腔閉式引流的護理,定時擠壓引流管，每隔2h自上而下向水封瓶方向

17、擠壓，防止血塊堵塞，觀察水封瓶中水柱隨呼吸上下波動情況，若水柱波動不明顯或無波動，但患者呼吸困難無好轉，提示引流管有被阻塞的可能，應及時檢查原因，給予調整或重新放置胸腔閉式引流管。,胸腔閉式引流的護理,保證胸管固定牢固，防止脫出，患兒翻身、叩背或搬運時應嚴防管道牽拉，必要時用血管鉗夾閉引流管?；純悍怼⑦当郴虬徇\后應檢查引流管是否有扭曲或受壓。水封瓶牢固安置于搶救臺架上，液面要低于引流部位60cm以上，水封瓶長管插入水面下2cm，防止水

18、封瓶傾倒牽拉引流管。,胸腔閉式引流的護理,(2)保持引流系統密閉與無菌引流系統必須保證處于密閉狀態(tài)，保證胸管固定牢固、各個接頭連接緊密，防止脫落。始終保持水封瓶液面低于胸腔平面60cm，水封瓶及瓶內滅菌注射用水每日更換1次，更換水封瓶時應嚴格無菌操作，并用雙鉗夾緊近心端管道，引流裝置處理穩(wěn)妥后再松鉗，嚴防氣體進入及液體逆流入胸腔。,胸腔閉式引流的護理,皮膚切口處應每日用碘伏消毒后無菌敷料覆蓋，觀察切口處固定線是否脫落，以及有無紅腫、

19、滲液等炎性癥狀。觀察引流物的量、顏色、性質，并做好記錄。,胸腔閉式引流的護理,(3)拔管護理胸腔閉式引流后，患兒呼吸困難改善，血氣分析恢復正常，X線示肺復張，引流管內無氣泡逸出，予夾管觀察24h，復查X線示氣胸已吸收，可拔除胸管。由于16號靜脈留置針外徑只有3.0mm，拔管后皮膚傷口小，不需凡士林油紗布覆蓋，用自粘傷口敷料粘貼即可。拔管后24h內要密切觀察患兒有無呼吸困難，局部穿刺處有無滲血、滲液、紅腫等癥狀。,病情觀察,3.加強病

20、情觀察對有窒息復蘇史、機械通氣、 合并肺部感染及足月剖宮產分娩的小兒，需加強病情觀察。嚴密監(jiān)測生命體征，仔細觀察患兒有無呼吸困難加重、煩躁不安、突發(fā)持續(xù)青紫、SPO2急劇降低、血壓下降、局部胸廓有無膨隆、胸廓是否對稱，患側胸廓是否隨呼吸器節(jié)律活動等，早期發(fā)現及處理氣胸征兆能避免發(fā)生危險狀況：,病情觀察,如發(fā)現叩診鼓音，呼吸音減低、自主呼吸與機械呼吸不合拍，心音遙遠或移位、皮下氣腫等癥狀時應考慮氣胸。應及時通知醫(yī)師，在排除脫管、堵管及原

21、發(fā)病惡化等原因后，立即攝床旁X線胸片檢查，以明確診斷及時作出相應處理。因此病情觀察非常重要.,護理,4.保持呼吸道通暢患兒肺部大面積被壓縮，肺功能受到嚴重影響，為保證機體對氣體的需要，需及時清除呼吸道分泌物，保證氣道通暢，予患側臥位，定時翻身、叩背、吸痰(氣管內和口咽部）。吸痰由有臨床經驗的護士進行，吸痰管插入深度勿過隆突，壓力<0.02MPa，一次吸引時間氣管內不超過10秒、口咽部不超過15秒且動作輕柔。,護理,5.嚴密觀察心

22、率、呼吸、血壓、SPO2和四肢末端皮膚顏色及溫度，反應及肌張力等，一旦出現異常應緊急處理。,護理,6. 針對患兒皮膚嬌嫩將患兒置于開放暖床較厚軟的鳥巢中，加強翻身次數，做好交接班，對于骨突部位，重點交接，對于溫控及監(jiān)護探頭定時更換部位，必要時先紗塊先包裹好皮膚再貼探頭。,護理,7.保暖：由于患兒是早產兒，體溫中樞發(fā)育不健全，體溫易受環(huán)境的變化而變化，所以要及時觀察并監(jiān)測體溫，每4小時記錄一次，并隨時手觸摸四肢肢端皮膚溫度，發(fā)現異常及時處

23、理。開放床要避開通風口，上面要覆蓋保鮮膜，防止對流及不顯性失水。隨時檢查溫控探頭固定是否牢固，防止床溫的驟然變化。,護理,8.保證營養(yǎng)供給：保證靜脈營養(yǎng)液的有效輸入，防止輸液外滲，必要時置PICC；遵醫(yī)囑留置胃管，酌情早產奶喂養(yǎng)。,護理,9.做好床旁保護性隔離，防止交叉感染，護理操作時盡量集中進行，氣管沖洗后、更換胸腔閉式引時，均用75%酒精消毒各接口處再連接，嚴格無菌操作，做好消毒隔離，特別是急救，胸腔穿刺時，防止感染。保持床單元清潔

24、、干燥，每天給予床上浴，及更換床上用物，并嚴格做到專物專人專用。,搶救體會,氣胸增加了死亡的危險性，且國外報道其亦是腦癱的高危因素之一，故預防發(fā)生尤為重要。病理性氣胸與宮內以及產時窒息、胎糞吸入有關。做好圍產期保健工作，防止宮內及分娩時窒息，生后及時清除吸入的胎糞是預防的關鍵。,搶救體會,醫(yī)源性氣胸多發(fā)生在窒息復蘇及機械通氣過程中，病情危重，病死率高。其預防關鍵在于熟練掌握新生兒窒息復蘇的操作規(guī)范，氣囊加壓給氧時，最好接壓力計，不可用力

25、過大；胸外按壓勿過頻或過度用力；避免氣管插管過深或反復插管損傷；氣管內吸痰時避免吸痰管插入深度超越隆突下2cm。,搶救體會,在使用呼吸機過程中吸氣峰壓(PIP)及呼氣末正壓(PEEP)不能太高，PIP過高可使順應性正常的肺泡過度牽張，而PEEP過高則使肺泡持續(xù)處于高牽張狀態(tài)。新生兒機械通氣宜采用較高的頻率、較低的吸氣峰壓和呼氣末正壓，通氣頻率35~40次∕min,PIP<2.66kpa，PEEP<0.67kpa.,總結,綜上

26、所述，新生兒突然出現呼吸困難，呻吟，發(fā)紺加重，煩躁不安等臨床癥狀表現應高度警惕氣胸的發(fā)生，及時行胸片檢查，一經胸片證實為氣胸，應根據胸片氣胸面積大小，血氣分析結果及臨床表現.,,綜合分析選擇不同的治療措施，以降低病死率。該患兒病情變化發(fā)現及時，并進行了緊急有效的救治后解除了危險狀況，但因其原發(fā)病重，患兒家屬擔心后遺癥等問題而放棄救治，放棄不久后患兒死亡。,,十二.提問：1.什么情況 下應考慮氣胸？2.復蘇囊使用應注意什么？,THAN