賁門周圍血管離斷

1、賁門周圍血管離斷術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理,南京市第二醫(yī)院9區(qū) 金小清,什么情況需要做賁門周圍血管離斷術(shù)？,答：門靜脈高壓癥上消化道出血門靜脈高壓常引起脾功能亢進(jìn)、上消化道出血及腹水，而食管胃底靜脈曲張破裂大出血的死亡率高達(dá)63%，且首次出血后仍有40%的病例繼發(fā)再出血，為治療和預(yù)防門靜脈高壓上消化道出血，臨床上廣泛采用脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)。,,門靜脈高壓癥概述賁門周圍血管離斷術(shù)的術(shù)前護(hù)理賁門周圍血管離斷術(shù)的術(shù)后護(hù)理,總論,門

2、靜脈高壓癥,定義： 是指門靜脈血流受阻、血流淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進(jìn)、食管和胃底黏膜下靜脈曲張破裂出血、腹水等一系列癥狀的臨床病癥。,概述,正常門靜脈壓力:1.27-2.35kPa(13-24cmH2O)，平均為18cmH2O。當(dāng)門靜脈血流受阻、血液淤滯、壓力>24 cmH2O時(shí)，稱為門靜脈高壓癥臨床表現(xiàn)：脾腫大、脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便，腹水主要外科并發(fā)癥：上消化道出血、腹水

3、、脾功能亢進(jìn),門靜脈系統(tǒng)的解剖特點(diǎn),門靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間門靜脈和腔靜脈之間存在四組交通支門靜脈系統(tǒng)缺乏靜脈瓣,解剖特點(diǎn),門靜脈主干由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈(20%)匯合而成肝臟是體內(nèi)唯一享受雙重血液供應(yīng)的器官(門靜脈和肝動(dòng)脈),,胃底、食管下段交通支,直腸下端、肛管交通支,前腹壁交通支,腹膜后交通支,病因,約90％以上的門靜脈高壓癥由肝硬 化引起。我國(guó)南方地區(qū)：血吸蟲病性肝硬化

4、 其他地區(qū)：肝炎后肝硬化在西方國(guó)家多見(jiàn)于灑精性肝硬化亦可見(jiàn)于肝外門靜脈阻塞，但較見(jiàn)。,病因,肝前型 ：門脈主干的血栓形成 竇前型：血吸蟲病肝硬化 門靜脈高壓癥 肝內(nèi)型 竇型 （血流受

5、阻） （最常見(jiàn)） 竇后型 肝炎肝硬化 肝后型 ：門靜脈或肝后段下腔V阻塞,,,,,[病理變化],脾大、脾功能亢進(jìn)靜脈交通支擴(kuò)張腹水,臨床表現(xiàn),脾大及脾功能亢進(jìn)嘔血及黑

6、便（食管胃底曲張靜脈破裂出血是門V高壓癥病人危及生命的原因）腹水其他,處理原則,預(yù)防和控制急性食管、胃底曲張V破裂引起的上消化道出血解除或改善脾大、脾功能亢進(jìn)治療頑固性腹水 終末期肝硬化門V高壓癥的病人，肝移植 是唯一有效的治療手段。,食管胃底曲張V破裂出血的處理,非手術(shù)治療：①補(bǔ)充血容量 ②應(yīng)用止血藥物和保肝藥物

7、 ③三腔二囊管壓迫止血 ④硬化劑注射治療 ⑤經(jīng)頸V肝內(nèi)門體分流術(shù) 手術(shù)治療：ａ門體分流術(shù) b 斷流術(shù) c分流加斷流的聯(lián)合術(shù)式 脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù) 是外科治療

8、 最基本、最有效，也是最常用的術(shù)式,斷流術(shù),目的：阻斷門-奇靜脈間反常血流達(dá)到止血手術(shù)方式：脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)手術(shù)方法：徹底切斷賁門周圍血管（冠狀、 胃短、胃后和左膈下靜脈），同 時(shí)結(jié)扎、切斷同名動(dòng)脈。,優(yōu)點(diǎn),簡(jiǎn)單易行，適合基層醫(yī)院施行能維持大部分門靜脈灌注有效控制出血和糾正脾功能亢進(jìn)能較好維持肝臟血供，有效防止早

9、期肝功能衰竭及MODS的發(fā)生術(shù)后肝性腦病發(fā)生率較低 缺點(diǎn):術(shù)后有一定的再出血率,,圍手術(shù)期的概念,圍手術(shù)期護(hù)理是指術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后整個(gè)診治時(shí)期中對(duì)病人的護(hù)理。做好圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)增強(qiáng)病人承受手術(shù)的耐受力，增加手術(shù)的安全性，防止術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)意義重大。,護(hù)理評(píng)估,術(shù)前評(píng)估：健康史及相關(guān)因素 身體狀況 心理和社會(huì)支持狀

10、況術(shù)后評(píng)估：出血、肝性腦病、感染和靜脈血栓,健康史及相關(guān)因素,一般情況 相關(guān)因素 脾功能亢進(jìn)的程度 嘔血和黑便的特點(diǎn) 既往史,身體狀況,局部全身輔助檢查估計(jì)手術(shù)耐受性,,三大常規(guī)出凝血功能肝腎功能血電解質(zhì)血糖肺功能心電圖影像學(xué)檢查 X線鋇餐、胃鏡,肝功能狀況有助于判斷病人對(duì)手術(shù)的耐受程度及預(yù)后,CHILD肝功能分級(jí),,心理和社會(huì)支持狀況,焦慮、緊張、恐懼 擔(dān)心預(yù)后 家屬的心理和經(jīng)濟(jì)支持 病人及

11、家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了 解程度,護(hù)理措施,一、術(shù)前護(hù)理二、術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前護(hù)理,1心理護(hù)理：關(guān)心體貼患者，使其心情放松，使患者積 極配合治療和護(hù)理。2做好生活護(hù)理3飲食護(hù)理4糾正貧血：改善凝血功能，提高機(jī)體抵抗力。5腹水者：每日測(cè)量腹圍并記錄，用利尿劑者監(jiān)測(cè)電解 質(zhì)，以防水電解質(zhì)紊亂。6休息與活動(dòng)：合理休息，適當(dāng)活動(dòng)。7應(yīng)用

12、抗菌藥物：術(shù)前3天遵醫(yī)囑服用腸道不吸收的抗菌 藥物，以防止腸道產(chǎn)氨過(guò)多，誘發(fā)肝 昏迷。,,術(shù)前準(zhǔn)備,呼吸系統(tǒng)準(zhǔn)備 消化系統(tǒng)準(zhǔn)備 適應(yīng)性訓(xùn)練 手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備 休息 術(shù)前用藥 術(shù)前一日準(zhǔn)備 手術(shù)當(dāng)日的晨間護(hù)理 床單位的準(zhǔn)備,例：術(shù)前醫(yī)囑,x床xx擬明日上午8時(shí)在全麻下行賁門周圍血管離斷術(shù)術(shù)前晚20：00起禁食、水備皮

13、、抽血查血型交叉、備血術(shù)前置胃管、導(dǎo)尿管青霉素皮試（ ）苯巴比妥鈉 0.1阿托品 0.5mg 術(shù)前30’ NS 100 頭孢西丁2g 術(shù)前30’,,M,,ivgtt,手術(shù)當(dāng)日的晨間護(hù)理,測(cè)量生命體征；詢問(wèn)有無(wú)感冒或不適，女病人是否月經(jīng)來(lái)潮；檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況；按疾病需要留置導(dǎo)尿管、胃管等并妥善固定；按醫(yī)囑

14、給予術(shù)前用藥；臨去手術(shù)室前取下眼鏡、假牙、發(fā)夾、手表、項(xiàng)鏈等，貴重錢物交護(hù)士長(zhǎng)或家屬保管；按手術(shù)需要將病歷、X線片、胸腹帶及有關(guān)藥物帶往手術(shù)室。,術(shù)后護(hù)理,一般護(hù)理 心理護(hù)理 疼痛的護(hù)理 引流管的護(hù)理 呼吸道和肺部的觀察和護(hù)理 超聲檢查后的護(hù)理 脾切除術(shù)后發(fā)熱的護(hù)理 術(shù)后并發(fā)癥及防治,一般護(hù)理,吸氧，3～4 L/min持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度，并做好詳細(xì)記錄。體溫：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每4小時(shí)一次，以后

15、每8小時(shí)一次，體溫正常后改為一天兩次。術(shù)后6h取去枕平臥位，48 h內(nèi)臥床休息， 麻醉清醒后改為半臥位，有利于引流和呼吸。注意觀察切口敷料滲出情況。禁食及臥床期間，加強(qiáng)口腔護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理。,心理護(hù)理,用親切的語(yǔ)言告之手術(shù)順利成功滿足患者可行的需求鼓勵(lì)患者配合治療，樹立信心，早日康復(fù),疼痛的護(hù)理,,術(shù)后24小時(shí)內(nèi)最劇烈，一般持續(xù)2~3天。目前臨床已廣泛開展術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，選用輸注式自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)。手術(shù)后可給予強(qiáng)痛定肌

16、肉注射，藥效在6小時(shí)左右；其它：如采取舒適體位、分散注意力、創(chuàng)造舒適環(huán)境。,引流管的護(hù)理,妥善固定　　 保持通暢注意色量 警惕出血嚴(yán)格無(wú)菌　　 觀察記錄定時(shí)更換　　 按時(shí)拔除,呼吸道和肺部的觀察和護(hù)理,指導(dǎo)患者做深呼吸,協(xié)助翻身、拍背，1次/2 h，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以稀釋痰液，利于痰液排出。 根據(jù)個(gè)人情況早期下床活動(dòng),超聲檢查后的護(hù)理,警惕靜脈血栓形成。 超聲檢查后，通

17、知醫(yī)生更換敷料，預(yù) 防感染。 注意血小板、凝血功能的監(jiān)測(cè)，術(shù)后2 周內(nèi)每日或隔日復(fù)查血小板1次 ，若 超過(guò)600×10*9/L，給予抗凝治療。,術(shù)后發(fā)熱的護(hù)理,物理或藥物降溫如發(fā)生感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素加強(qiáng)口腔護(hù)理做好皮膚護(hù)理,術(shù)后并發(fā)癥及其防治,1．腹腔內(nèi)大出血 ： 迅速補(bǔ)充血容量并緊急施行2次手術(shù)制止出血是 治療的關(guān)鍵 2．近期復(fù)發(fā)上消化

18、道出血： 未能徹底離斷賁門周圍血管行再次手術(shù) ； 門靜脈高壓性胃病程度加劇并出血內(nèi)科治療3．MODS ： 肝功能很差者，斷流術(shù)或許不是最佳選擇，肝移 植術(shù)是最適宜的外科治療手段,術(shù)后并發(fā)癥及其防治,4．術(shù)后感染 ： 術(shù)前積極改善一般狀況、增強(qiáng)抗感染能力并適 當(dāng)預(yù)防用抗生素； 術(shù)后充分引流并密切觀察病情變化 ；

19、若出現(xiàn)感染跡象則盡早聯(lián)合、大劑量用抗生素5. 急性門靜脈血栓形成 ： 術(shù)后小劑量低分子右旋糖酐的應(yīng)用 6．大量腹水： 術(shù)前糾正低蛋白血癥、改善肝功能 ； 術(shù)后給予改善肝功能、提高白蛋白水平、有效利尿,習(xí)題,1、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)包括：A 脾腫大、脾功能亢進(jìn)B 食管胃底靜脈曲張C 嘔血D 黑便E 腹水答案： ABCDE,習(xí)題,2、門靜脈高壓癥的交通支包括：A、胃底、食管下端交

20、通支 B、直腸下端交通支 C、前腹壁交通支 D、腸系膜血管交通支 E、腹膜后交通支答案： ABCE,習(xí)題,3、男性，43歲，2個(gè)月前發(fā)生上消化道出血，經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)為食管靜脈曲張，既往有乙型肝炎病史，目前肝功能有輕度損害，應(yīng)選擇哪個(gè)術(shù)式，既能預(yù)防食管曲張靜脈再出血，又對(duì)肝功能影響最小的是：A、脾腎靜脈分流術(shù)B、腸系膜上靜脈－下腔靜脈分流術(shù)C、門腔靜脈分流術(shù)D、脾切除術(shù)E、脾切除，賁門周圍血管離斷術(shù)答案：E,,謝謝！