急診影像學(xué)神經(jīng)

1、放射醫(yī)學(xué)影像在急診中的應(yīng)用,成都軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 徐元昌,中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)方法的選擇,概述：,顱腦外傷（Craniocerebral trauma）是一種常見(jiàn)的外傷，占全身各部分損傷總數(shù)的20％左右，死亡率居首位。 早期診斷、有效治療可立即挽救患者生命。影像學(xué)檢查對(duì)顱腦損傷的診斷清楚明了，對(duì)有效提高患者的生存率，降低致殘率意義重大，在平片、DSA、CT、MRI等技術(shù)中，因CT具有普及性高、成像快等特點(diǎn)，應(yīng)為首選。。,

2、顱腦外傷分類,一、原發(fā)性損傷㈠頭皮血腫與撕裂傷㈡骨膜下血腫㈢顱骨骨折㈣腦挫傷(Brain contusions)㈤顱內(nèi)出血(intracranio-hemorrhage)(六）血管損傷七）外傷性腦積水,,顱腦外傷分類,（八）顱內(nèi)異物二、繼發(fā)性損傷（一）腦疝（二）腦梗塞（三）彌漫性腦水腫（四）缺氧損傷（五）后遺改變,一般原則,CT,卒中顱腦外傷顱骨病變腦血管：CTA（CT動(dòng)脈造影），不是CT增強(qiáng),適于顱內(nèi)絕

3、大部分病變腦梗死超急性期/急性期腦內(nèi)血腫亞急性期腫瘤、脫髓鞘、炎癥、發(fā)育畸形等,MRI,,一、原發(fā)性損傷㈠頭皮血腫與撕裂傷 頭部外傷一般均有頭皮血腫及頭皮腫脹，或頭皮裂傷，撕脫傷等，一般肉眼可以診斷，CT、MR檢查均可見(jiàn)局部頭皮腫脹、出血。撕脫傷往往在急救時(shí)可能已縫合止血。,㈡骨膜下血腫 成人較少見(jiàn)，多見(jiàn)于新生兒產(chǎn)傷后，頭部局部出現(xiàn)硬塊，為骨膜下出血后很快出現(xiàn)局部肌化，骨化形成。,X線：外板處出現(xiàn)月

4、牙形高密度灶內(nèi)可見(jiàn)骨小梁， 外為皮骨質(zhì)。,CT：⒈顱骨外板見(jiàn)月牙形高密度，邊清 ⒉月牙影內(nèi)可見(jiàn)骨小梁 及低密度區(qū),㈢顱骨骨折⒈線形骨折 X線+CT：⑴骨折線僵硬，邊緣銳利，無(wú)硬化邊⑵與顱縫走行不一致，可穿越顱縫，涉及顱底⑶可并存顱內(nèi)血腫⑷可并存CSF漏,⒉凹陷性骨折 顱骨局限性凹入顱內(nèi)，內(nèi)外板，當(dāng)大于1cm時(shí)，需行手術(shù)CT+MR⑴內(nèi)外板見(jiàn)骨折線，骨窗⑵內(nèi)外板凹入顱內(nèi)（骨窗）⑶可同時(shí)伴

5、有局部腦挫傷⑷顱內(nèi)血腫,⒊顱縫分離 往往出現(xiàn)在顱縫閉合前，在兒童、年輕人中常見(jiàn) ⑴顱縫寬＞3mm，其正常（1~2mm） ⑵兩側(cè)顱縫不對(duì)稱，相差大于1mm ⑶可伴顱內(nèi)出血,⒌爆裂骨折（blowout）⑴多發(fā)生在眼眶內(nèi)壁⑵眼眶內(nèi)壁凹陷⑶篩板骨折⑷篩竇內(nèi)積液⑸眼肌疝入⑹眼肌增粗⑺眼球偶有凹陷,⒍顱底骨折（面N管，視N管，聽(tīng)小骨等） ⑴面N管骨折骨折線穿過(guò)面

6、N管 ⑵視N管骨折視N管變形骨折線穿過(guò)視N管骨折片移位 ⑶聽(tīng)小骨骨折乳突骨折聽(tīng)小骨鏈不連續(xù),⒎并發(fā)癥 ⑴顱內(nèi)積氣 可出現(xiàn)硬膜外，硬膜下，蛛網(wǎng)膜下腔，腦室內(nèi)積氣。 CT+MR ①CT相當(dāng)?shù)那粌?nèi)或腦內(nèi)出現(xiàn)氣體 ②有顱腦開放性骨折 ③有穿通傷 ④有竇腔骨折 ⑤或?yàn)樾g(shù)后改變,⑵感染可出各種類型的感染腦膿腫、腦膜炎室管膜炎等,⑶CSF漏 常見(jiàn)有腦脊液

7、鼻漏，腦脊液耳漏 往往伴有骨折，如前顱窩底篩板、蝶竇處骨折、乳突巖骨骨折、等。 CT+MR①冠掃：薄層骨窗，必要時(shí)注射非離子造影劑②篩板、蝶竇骨壁骨折③竇腔內(nèi)有液氣平④天蓋及乳突竇骨折，鼓膜撕裂,㈣腦挫傷(Brain contusions) 原發(fā)性軸索損傷（Primary neuronal injury） ⒈彌漫性軸索損傷（Diffuse axon injury，DAI） 此為腦外傷中

8、導(dǎo)致死亡的最重要的因素 往往由嚴(yán)重的閉合性腦外傷所致 在發(fā)病時(shí)有典型昏迷，往往由剪切傷所致（突然加速， 減速，旋轉(zhuǎn)）病理：微小軸索泡（microscopic bulbs）或回縮球（retraction balls）部位：⑴灰白質(zhì)交界面 ⑵胼胝體 ⑶上部腦干背外側(cè),CT+MR：⑴開始CT可正常⑵20%~50%有異常 腦干、灰白質(zhì)交界處點(diǎn)狀小出血灶，腦腫脹

9、⑶復(fù)查時(shí)上述改變更明顯⑷MR T1——改變不明顯 T2——多灶性高信號(hào)灶（灰白質(zhì)交界處）⑸如出血明顯 T1——有出血的信號(hào)改變 T2——年余后，有灶狀低信號(hào)改變腦萎縮,⒉腦皮質(zhì)挫傷 在腦外傷中多見(jiàn)，外傷機(jī)理同前腦皮質(zhì)表淺部針尖大，線狀出血。 部位：腦回→硬膜嵴，骨嵴處多見(jiàn)顳極，腦下表面，側(cè)顳皮質(zhì)額極，腦回頂葉凸面。,C T+MR ⑴開始CT可為陰性 ⑵早期——斑片狀

10、低密度灶+小高密度出血灶 ⑶24~48小時(shí)上述改變最明顯 ⑷遲發(fā)出血灶，灶周有水腫，腦回腫脹 ⑸隨著時(shí)間推移——低密度灶+水腫 ⑹+C——病灶處可強(qiáng)化,⒊腦干挫傷 剪切傷 腦干背外處撞擊小腦幕切跡,⒊腦干挫傷 剪切傷 腦干背外處撞擊小腦幕切跡,CT+MR ⑴通常為正常 ⑵小點(diǎn)狀出血，位于導(dǎo)水管周圍 ⑶深部灰質(zhì)核團(tuán),⒋彌漫性腦腫脹 原因不明，是細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外通常出現(xiàn)在

11、外傷后，多可能定軸索損傷較輕的一型，或其早期,CT+MR⑴腦室縮小，或部分消失⑵腦溝裂小，消失⑶腦白質(zhì)，灰質(zhì)密度低,㈤顱內(nèi)出血(intracranio-hemorrhage)⒈硬膜外血腫 是指外傷后聚集于硬膜外腔的血腫 多伴有骨折和硬膜A撕裂 病理：頭顱直接損傷，骨折，腦膜血管破裂，血液流至顱骨內(nèi)板與硬膜之間，70~80%顳骨、顱骨骨折→腦膜中A破裂，由于硬膜與顱骨粘連緊密，出血局限，呈梭形,,CT⑴顱骨內(nèi)

12、板下梭形高密度區(qū)，極少為半月形，邊界銳利，密度均⑵血腫范圍一般不超過(guò)顱縫⑶顱骨骨折⑷占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位⑸繼發(fā)改變：腦疝，腦梗塞，腦水腫，腦積水,MR ⑴形態(tài)改變與CT相似，邊銳利 ⑵急性期——T1 血腫呈等信號(hào)， 但見(jiàn)腦回移位，并見(jiàn)硬膜 T2---低信號(hào)灶 （3）亞急性期--T1、T2均呈高信號(hào)灶,,腦出血 T1WI T2WI 灶周水腫急性顱內(nèi)出血 等信號(hào)

13、 等、或低 無(wú)亞急性內(nèi)出血 高信號(hào) 高、或低 有（高）慢性 高 高 與水腫之間見(jiàn)低信 號(hào)條，灶周低信號(hào)環(huán),⒉硬膜下血腫（SDH） SDH發(fā)生于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，常見(jiàn)。 根據(jù)血腫形成的時(shí)間和臨床表現(xiàn)可分為急性、 亞急性和慢性SDH。 病理：急性＜3d發(fā)生，皮質(zhì)撕裂

14、，挫傷，所至的動(dòng)脈和靜脈破裂，由于蛛網(wǎng)膜無(wú)張力，血腫范圍較廣，多呈新月形 亞急性 4d~2w，出血來(lái)源同急性，但出血較慢 慢性硬膜下血腫，＞2w，只有輕微外傷，或無(wú)外傷史，血腫周邊形成纖維膜，血腫液化—囊腔，血腫體積大，可呈雙凸?fàn)?CT表現(xiàn),急性： ⑴顱骨內(nèi)板下月牙形高密度 ⑵少數(shù)血腫內(nèi)有CSF進(jìn)入→低密度 ⑶血腫大，范圍可廣，可越過(guò)顱縫 ⑷急性血腫常伴有腦挫傷，V竇撕裂 ⑸占位效應(yīng)明顯，兩側(cè)都有血腫或

15、 顱底血腫時(shí)，占位效應(yīng)可不明顯， 需加冠掃,亞急性： ⑴新月形，月牙形 ⑵等密度或稍高密度，混雜密度 ⑶灰質(zhì)內(nèi)移，腦溝消失，腦室閉塞，移位 ⑷可出現(xiàn)液平 ⑸兩側(cè)等密度SDH，可無(wú)中線移位， 看腦回移位，必要時(shí)加增強(qiáng)，或調(diào)窗位,慢性： 慢性SDH血腫的形態(tài)和密度隨時(shí)間而異 1月：混雜密度，上方可見(jiàn)液平，下方為高密度月牙形 1~2月：血腫可呈梭形，低密度，腦回移位，占位較輕 ＞2月

16、：低密度，CSF密度 月牙形——直到消失,,急性硬膜下血腫 顱骨內(nèi)板下新月形，薄層均勻高密度區(qū),MR表現(xiàn)：,,硬膜下血腫的信號(hào)改變，隨期齡而異，與腦內(nèi)，EDH相仿 急性：完整的RBC中全有去氧血紅蛋白→T2縮短→T2→低信號(hào)區(qū) T1→血腫信號(hào)與腦實(shí)質(zhì)相仿，等信號(hào); 占位效應(yīng) 亞急性：去氧血紅蛋白→高鐵血紅蛋白+溶血 形成T1縮短→高信號(hào)

17、 形成T2縮短→高信號(hào)（此在CT上為待密度） 慢性：早期慢性SDH同亞急性信號(hào)改變 中晚期→高鐵血紅蛋白繼續(xù)氧化變化→血紅素 T1→信號(hào)仍高于腦脊液 T2→高信號(hào),⒊腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血呈大30ml以上。血腫多由腦挫傷出血或動(dòng)、靜脈破裂所致。病理：常見(jiàn)于額葉、顳葉、頂枕葉，絕大多數(shù)可被CT發(fā)現(xiàn)，但9%的病人為遲發(fā)血腫，往往見(jiàn)于受傷后

18、48~72h內(nèi),CT表現(xiàn),急性：⑴腦內(nèi)圓形或不規(guī)則形均高密度占位，CT值50~80Hu，灶周有低密度水腫帶⑵有占位效應(yīng)→腦疝，梗塞等⑶血腫→破入周圍間隙中→鑄型積血⑷骨折+腦挫傷+SHA⑸急性血腫,亞急+慢性⑴小血腫吸收快→低密度（2~4w）⑵周邊吸收→溶冰狀或溶血狀⑶2~4周→血腫→等⑷＞4周→血腫，低密度，甚干為囊腔，與腦室相通者→穿通畸形⑸+C時(shí)，可出現(xiàn)靶征中心仍為未吸收出血，周邊有包膜形成→強(qiáng)化形成囊腫，

19、包膜內(nèi)血管減少→不強(qiáng)化，外傷后遲發(fā)血腫：48h內(nèi)CT為陰性，遲發(fā)血腫預(yù)后差，因此在外傷后CT為陰性者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，并隨訪CT,,慢性腦內(nèi)血腫 腦內(nèi)圓形、類圓形或不規(guī)則形 均勻高密度區(qū)邊清，灶周可有 水腫，有占位效應(yīng)慢性期，血 腫不吸收，水腫、軟化灶或囊 性病灶,MRI表現(xiàn)：,外傷性腦內(nèi)血腫與高血壓腦出血改變一樣急早性期：⑴占位效應(yīng) ⑵水腫——高信號(hào) ⑶T1、T2等信

20、號(hào)急性期：同急早期，但T2信號(hào)降低，水腫信號(hào)極高亞急性期：T1——高信號(hào)，中心可為等 T2——高信號(hào)慢性：T1——高信號(hào) T2——高信號(hào)+低信號(hào)邊緣，水腫帶消失,,腦出血 T1WI T2WI 灶周水腫急性顱內(nèi)出血 等信號(hào) 等、或低 無(wú)惡急性內(nèi)出血 高信號(hào) 高、或低 有（高）慢性 高 高 與水腫之間見(jiàn)

21、低信 號(hào)條，灶周低信號(hào)環(huán),⒋混合性血腫指外傷后，顱內(nèi)形成兩種以上的血腫 硬膜下+腦內(nèi) 硬膜外+硬膜下 硬膜外+腦內(nèi) 或三種并存,⒌腦室內(nèi)出血,⑴腦室內(nèi)積血可源自周圍的出血破入腦室內(nèi)或室管膜出血破入腦室內(nèi)或脈絡(luò)叢出血所致,,CT：①腦室內(nèi)呈鑄形高密度區(qū)，呈鑄型②可呈出血僅存在兩側(cè)枕角，或四腦室內(nèi)，三腦室后部③合并腦積

22、水⑵室管膜下出血,(2)沿室管膜出現(xiàn)點(diǎn)條狀出血灶,,CT：①沿室管膜出現(xiàn)點(diǎn)狀稍高密度②室管膜上線帶狀高密度,⒍蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）各種原因可引起SAH，外傷及常見(jiàn)原因,,CT：⑴腦溝、腦池內(nèi)見(jiàn)線條狀高密度 影，呈鑄型⑵合并腦挫傷，腦出血⑶合并腦腫脹⑷可出現(xiàn)腦積水,⒎脈膜叢出血 較為少見(jiàn)，為脈膜叢挫傷所致 或?yàn)槊}膜叢有血管畸形， 輕微損傷后可出血,CT：⑴腦室內(nèi)積血⑵脈絡(luò)叢上呈高密度,

23、,(六) 外傷性血管損傷,㈥外傷性動(dòng)靜脈瘺往往由于穿通傷所致，常見(jiàn)有海綿竇，巖上竇，動(dòng)靜脈瘺頸內(nèi)A—靜脈，頸外動(dòng)脈—靜脈竇漏等海綿竇A-V漏,CT：⑴海綿竇擴(kuò)大，密度增高⑵眼上V擴(kuò)大，增粗⑶眼球突出⑷增強(qiáng)，動(dòng)脈期血管竇，眼上V顯影與頸動(dòng)脈密度一致⑸偷漏征——頭腦、中、前A不顯影⑹CTA、MRA、DSA可見(jiàn)頸內(nèi)A——海綿竇 ——眼上V顯影,,⑸偷漏征.大頭腦中、前A不顯影⑹CTA、MRA、DSA可見(jiàn)頸內(nèi)A

24、--海綿竇瘺 眼上V顯影，增粗。,,2．外傷性?shī)A層動(dòng)脈瘤CT：⑴頸動(dòng)脈出現(xiàn)2種密度可出現(xiàn)小月牙形稍高密度⑵供血區(qū)——腦梗塞⑶CTA、MRA——頸動(dòng)脈血管變窄夾層⑷DSA——血管狹窄，閉塞,,3．假性動(dòng)脈瘤多為穿通傷所致出血，假性包膜形成，與血管相通CT：⑴出血灶，邊較清，無(wú)水腫。⑵與動(dòng)脈相通——在增強(qiáng)后顯影與動(dòng)脈密度一致⑶有占位效應(yīng)⑷DSA、MRA、CTA 囊袋灶--與動(dòng)脈相通,,4．腦內(nèi)動(dòng)脈閉塞

25、、血栓形成CT MR：⑴動(dòng)脈血管管腔閉塞，狹?、朴心X梗塞⑶CTA、MRA、DSA——血管中斷，閉塞,,5．靜脈竇撕裂出血大的靜脈竇撕裂出血，出血猛易造成死亡CT：⑴在V竇附件有大片出血灶⑵V竇密度增高⑶占位效應(yīng),,6．靜脈竇血栓形成外傷出血可造成V竇內(nèi)血栓形成CT：⑴V竇內(nèi)密度增高⑵V竇內(nèi)密度降低， 征⑶腦白質(zhì)廣泛水腫⑷腦腫脹⑸CTA——V期 竇內(nèi)見(jiàn)血栓⑹MRI+MRA 竇內(nèi)見(jiàn)血栓——充盈缺損,,

26、,（七）外傷性腦積水⒈特點(diǎn) 急性外傷性腦積水，機(jī)理不明應(yīng)急→CSF↑A：急性外傷性腦積水可見(jiàn)顱骨骨折，但有頭皮腫脹腦室輕——中擴(kuò)大積水無(wú)腦出血B：慢性外傷腦積水多有腦內(nèi)、腦室內(nèi)出血行脫水治療后往往為腦室流出道出血阻塞所致腦室輕到中度擴(kuò)大,,CT：⑴腦室輕度擴(kuò)大，可在外傷1個(gè)小時(shí)后出現(xiàn)⑵可無(wú)腦外傷、出血等改變,,⒉阻塞性腦積為腦室內(nèi)出血阻塞四腦室、導(dǎo)水管、室間孔所致，或?yàn)閴浩人?，如后顱窩血腫等CT：⑴腦室中度擴(kuò)大⑵

27、有受壓征象⑶顱內(nèi)有出血征象,,(八）顱內(nèi)異物多為金屬穿通傷，如槍彈，各種曝炸傷等CT：⑴顱骨有穿通性骨折⑵顱內(nèi)有高密度異物影⑶腦有挫傷、出血等,,二．顱腦損傷繼發(fā)改變*繼發(fā)改變有時(shí)比原發(fā)腦損傷更有重要意義*繼發(fā)改變大多由于顱內(nèi)壓增高和腦疝所致（一）腦疝腦組織、腦脊液和血管從顱腔的一個(gè)部分移位至另一部分的機(jī)械性移位。,,1．大腦鐮下疝（Subfalcine herniation） CT+MRI：①扣帶回于大腦鐮

28、下越過(guò)中線②同側(cè)側(cè)腦室受壓、變小，并向?qū)?cè)移位 同側(cè)額角向后、向?qū)?cè)移③對(duì)側(cè)額角變大④血管亦可移向?qū)?cè)，嚴(yán)重時(shí)大腦前A（ACA） 受壓、閉塞→梗塞（胼周、胼緣A）,,2．天幕裂孔疝（Transtentorial H）2種類型，上疝，下疝1）天幕裂孔下疝 CT+MRI：①顳葉的海馬溝回向內(nèi)后移位突過(guò)小腦幕緣②中腦腳受壓后移③腦干向?qū)?cè)移位、④同側(cè)CPA池開放擴(kuò)大⑤兩側(cè)小腦幕下疝、裂孔處為兩側(cè)下后移顳葉⑥嚴(yán)重

29、者基底池消失，中腦移位⑦ PCA——受壓閉塞——梗塞、基底節(jié)⑧腦干梗塞——穿支閉塞⑨導(dǎo)水管周圍壞死，出血,,2天幕裂孔上疝（Ascending transtentorial H）天幕下的外傷，出血，比幕上少見(jiàn)①小腦蚓部，小腦半球上移②小腦上池上移，?、鄣谒哪X室受壓，前、對(duì)側(cè)移位④四疊體池受壓、移位位、中腦受壓，前、對(duì)側(cè)移⑤導(dǎo)水管受壓，移位--腦積水,,3）蝶骨大翼疝（Transalar herniation）

30、少見(jiàn)，下疝：額葉向后移越過(guò)蝶骨大翼CT+MRI①額葉后下移②外側(cè)裂后移大腦中A水平段后移顳葉后移上疝：CT+MRI：顳葉、側(cè)裂、大腦中A上移，越過(guò)蝶骨嵴,,4）扁桃體疝任何原因所致后顱窩增高CT+MRI①    扁桃體下移，軸位CT，枕骨大孔下見(jiàn)三角形軟組織塊②矢狀位MRI顯示最佳,,5）開顱疝手術(shù)后所致,,（二）腦梗塞+出血性梗塞1．腦梗塞除了直接血管損傷、閉塞斷裂外最常見(jiàn)

31、原因是腦疝時(shí)，A、V在越過(guò)硬膜時(shí)壓迫閉塞所致如ACA閉塞---鉤回疝所致大腦鐮下疝MCA閉塞、梗塞---上述疝大，移位明顯+嚴(yán)重腦水腫小動(dòng)脈閉塞、丘腦穿支，脈絡(luò)膜A閉塞,,2．繼發(fā)性出血穿刺血管受壓，閉塞，繼而發(fā)生點(diǎn)狀出血與原發(fā)腦干損傷DDx（此在腦干背外側(cè)）,,（三）彌漫性腦水腫（Diffuse Cerebral Edema）彌漫性腫脹：明顯腦水腫+顱內(nèi)壓增高可發(fā)生在外傷24~48小時(shí)，主要是血流干增加+或增加腦的水

32、含量易造成死亡CT+MRI⑴腦腫脹，腦水腫——密度降低⑵腦池、腦溝消失，腦室?、腔野踪|(zhì)骨線不清⑷腦干、小腦密度相對(duì)高些，同低氧一樣⑸單側(cè)腦腫脹可以出現(xiàn)腦疝,,（四）腦軟化、囊變和腦萎縮,,（五）軟腦膜囊腫,,（六）尿崩癥疝，下丘缺血-梗塞引起垂體柄的橫斷傷，牽拉所致,創(chuàng)傷性顱腦急診的應(yīng)用,首選CT檢查CT在創(chuàng)傷性顱腦急診診斷中屬常規(guī)和首選檢查方法，可清楚顯示腦挫裂傷、急性腦內(nèi)血腫、硬膜下及硬膜外血腫、顱面骨骨折、顱內(nèi)金

33、屬異物等，而且比其它任何方法都要敏感。CT檢查獲得的診斷信息比X線平片更多，它可同時(shí)顯示顱骨骨折及顱內(nèi)損傷情況，這對(duì)制定治療方案，爭(zhēng)取搶救時(shí)間顯得更重要。,腦挫裂傷,腦挫裂傷是指顱腦外傷所致的腦組織器質(zhì)性損傷，是最常見(jiàn)的顱腦外傷之一。多發(fā)生于著力點(diǎn)及其附近，也可發(fā)生于對(duì)沖部位，常并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。病理改變包括腦外傷引起的局部腦水腫、壞死、液化和多發(fā)散在小出血等變化。臨床表現(xiàn)有傷后頭痛、惡心、嘔吐和意識(shí)障礙。,,,,,硬膜外血腫

34、,顱腦出血積聚于顱骨與硬膜之間，稱為硬膜外血腫。約占各種顱腦外傷血腫的1/3，多為急性或亞急性，慢性少見(jiàn)。損傷局部多有骨折，因硬膜與顱骨粘連緊密，故血腫范圍局限，形成雙凸透鏡形。,,,,,硬膜下血腫,顱內(nèi)出血積聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間稱為硬膜下血腫。根據(jù)血腫形成時(shí)間可分為急性（3天之內(nèi)）、亞急性（3天~3周）和慢性（3周以上）。硬膜下血腫常與腦挫裂傷同時(shí)存在，血腫居于腦凸面硬膜與蛛網(wǎng)膜之間，形狀多呈新月型或半月形，血腫范圍較大，可

35、掩蓋整個(gè)大腦半球。慢性硬膜下血腫的臨床特點(diǎn)是有輕微頭部外傷或沒(méi)有明確的外傷史，經(jīng)過(guò)至少3周以上時(shí)間逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦壓迫癥狀。,,,,,,蛛網(wǎng)膜下腔出血,是指顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。臨床可分為外傷性、自發(fā)性。主要癥狀：有明顯的外傷史或突然發(fā)病，有明顯誘因，出現(xiàn)突發(fā)性劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐、腦膜刺激征等。,,,,,硬膜下積液,,顱骨骨折,,血管性顱腦急癥,也是首選CTCT診斷急性腦血管疾病如高血壓出血，蛛

36、網(wǎng)膜下腔出血、腦動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形破裂、急性腦梗死等均頗有價(jià)值。根據(jù)CT表現(xiàn)大多數(shù)病變可明確診斷。但對(duì)腦動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形的顯示，通常需要做增強(qiáng)掃描才能顯示清楚。對(duì)急性腦梗死特別是發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)者，CT不如MR敏感。,,腦血管病診斷,,一、患者是腦血管病嗎？,,二、什么性質(zhì)的腦血管病？,,兩個(gè)問(wèn)題,,卒中的鑒別診斷,,,腦出血腦梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血腦靜脈竇血栓,,一、患者是腦血管病嗎？,辛辛那提院前卒中評(píng)分(Cincinnati

37、 Prehospital Stroke Scale, CPSS),尋找下列體征之一（任何一個(gè)異常強(qiáng)烈提示卒中）口角歪斜上肢無(wú)力言語(yǔ)異常,敏感度：66%(前循環(huán)88%)特異度：87%,,FAST,,Face 面部麻木或力弱、尤其單側(cè),,Arm 上肢麻木或力弱，尤其單側(cè),,Speech 言語(yǔ)含糊或言語(yǔ)困難或不能被理解,,Time 如果出現(xiàn)上述癥狀或伴隨視野缺損、眩暈、平衡失調(diào)、劇烈的不明原因頭痛，立即呼叫急救系統(tǒng),,,急診頭CT可

38、很好地將腦出血與腦梗死區(qū)分開那如果CT正常呢？——當(dāng)然得靠核磁共振了！,,,鑒別診斷,,,暈厥,,格林-巴利綜合征,,多發(fā)性硬化,,偏頭痛,,硬膜下血腫,,腦腫瘤,,腦出血,,自從有了頭顱CT及核磁共振后，腦出血的診斷已不成問(wèn)題，但對(duì)腦出血病因診斷仍需加強(qiáng)。只有明確病因后，才能更好地制定治療方案,Traumatic hemorrhage,高血壓性,78 yr M Amyloid angiopathy,79 yr M Amyloid a