影像學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)1

1、第四篇 中樞神經(jīng)系統(tǒng),一、頭顱平片： 常規(guī)正側(cè)位片檢查，可觀察頭顱大小與形態(tài)、顱骨骨質(zhì)、 密度與結(jié)構(gòu)； 蝶鞍：側(cè)位上可觀察蝶鞍大小、形狀及結(jié)構(gòu)。正常蝶鞍 前后徑平均為11.5mm，深徑平均為9.5mm,影像檢查方法及正常影像學(xué)表現(xiàn),,,,顱內(nèi)生理性鈣化： ①、松果體鈣化： 側(cè)位上居鞍背上端后上方約3cm，后前位上居中線。 成人顯影率高達(dá)40％。其位置較恒定，可根據(jù)其移 位方向，判斷腫瘤或

2、血腫的大致位置 ②、大腦鐮鈣化： 后前位上呈三角或帶狀致密影，居中線。顯影率近 顯影率近10％,③、床突間韌帶鈣化： 側(cè)位上呈帶狀致密影居蝶鞍前后床突之間，使蝶鞍 呈 “橋形”。顯影率為4％④、側(cè)腦室脈絡(luò)叢鈣化： 少見，顯影率不及0.5％ ?、基底節(jié)鈣化,,松果體鈣斑,床突間韌帶鈣化,,二、腦血管造影： 頸動(dòng)脈系統(tǒng) 頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)顱先后分出眼動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈

3、后者分為大腦前、中二動(dòng)脈。大腦前動(dòng)脈分為胼周動(dòng)脈及胼 緣動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈分出額頂升支、頂后支、角回支和 顳后 支，于側(cè)位上易分辨。前后位上大腦前動(dòng)脈居中線， 而大腦 中動(dòng)脈則居外方，其分支重迭,三、腦CT： 四、腦MRI： 1. 腦實(shí)質(zhì) 腦髓質(zhì)與腦皮質(zhì)相比，含水量少而含脂量多，在T1WI上 腦髓質(zhì)信號(hào)高于腦皮質(zhì)，在T2WI上則低于皮質(zhì)，基底核 區(qū)在大腦半球中是一個(gè)非常重要的部

4、位，其內(nèi)靠腦室， 外鄰?fù)饽?，在豆?fàn)詈伺c尾狀核、丘腦之間有內(nèi)囊走行， 在MRI掃描中此區(qū)結(jié)構(gòu)顯示得非常清晰。由于MRI圖像清 晰而且無(wú)骨偽影干擾，是后顱窩區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)疾病最理想 的檢查方法,2．腦室、腦池、腦溝 在腦室、腦池及腦溝內(nèi)含有大量的腦脊液，其主要成分為 水，在T1WI上為低信號(hào)，在T2WI上為高信號(hào)3．顱神經(jīng) 高分辨率MRI多能夠清晰地顯示出各對(duì)顱神經(jīng)4．腦血管 動(dòng)脈因

5、其血流迅速造成流空效應(yīng)，常顯示為無(wú)信號(hào)區(qū)，靜 脈血流速度慢而呈高信號(hào)。利用這種流空現(xiàn)象，MRI可以 直接顯示顱內(nèi)血管的位置、分布與形態(tài)5．顱骨與軟組織,正中矢狀面：垂體呈橢圓形高信號(hào)影，前后徑10mm，高<7mm。,冠狀面鞍區(qū)MRI解剖：垂體呈灰白色均勻信號(hào)影，兩側(cè)對(duì) 稱，高<7mm，寬8mm。垂體柄居中，垂體、垂體柄及其上方的視交叉三者構(gòu)成“工”字形。,顱內(nèi)壓增高：?顱縫增寬：多見于兒童?腦回

6、壓跡增多：?蝶鞍改變： 增大及后壁骨吸收破壞。多見于成人?脈管壓跡改變： 多表現(xiàn)為腦膜中動(dòng)脈壓跡異常增粗彎曲,顱縫增寬,腦回壓跡增多,蝶鞍增大及后壁骨吸收破壞,疾 病 診 斷,以星形細(xì)胞腫瘤、腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤、聽神經(jīng)瘤和轉(zhuǎn)移瘤等較常見腦腫瘤的直接征象即腫瘤本身所引起的CT密度異常和MRI信號(hào)異常的種種表現(xiàn)，包括注射對(duì)比劑前后的CT密度和MRI信號(hào)的變化，是腦腫瘤診斷和鑒別診

7、斷重要依據(jù),顱 內(nèi) 腫 瘤,星 形 細(xì) 胞 腫 瘤 分 級(jí),1、星形細(xì)胞腫瘤? 毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（I/WHO） 是一種星形細(xì)胞瘤的特殊類型，以青少年為多，占兒 童膠質(zhì)瘤的30% 腫瘤邊界清楚，血管貧乏，可形成單或多囊 CT表現(xiàn):85%為邊緣清楚囊性病變,20-25Hu. 鈣化10%；CT增強(qiáng)掃描:瘤結(jié)節(jié)強(qiáng)化，囊性部分不強(qiáng)化,MRI表現(xiàn):T1WI:低或等信號(hào)；T2WI:高信號(hào). Gd-DTPA增強(qiáng),不均勻增

8、強(qiáng)或增強(qiáng)明顯，可見結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，大腦皮層者呈實(shí)質(zhì)性或多囊性,增強(qiáng)后可見厚壁環(huán)狀及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化,3歲，小腦毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤,? 室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤（I/WHO） * 常發(fā)生在結(jié)節(jié)性硬化的病人 * 常位于Monro孔附近, CT可見鈣化 * 腫瘤生長(zhǎng)緩慢，常常靜止，可用手術(shù)治愈,結(jié)節(jié)性硬化伴室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤,室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤,? Ⅱ型星形細(xì)胞瘤（Ⅱ/WHO）侵襲性生長(zhǎng)的腫瘤，大多數(shù)表現(xiàn)

9、為腦內(nèi)均勻的低密度病灶，類似水腫。C T 表現(xiàn): 園形或橢園形低密度區(qū)，10-15%鈣化；增強(qiáng)檢 查，一般不增強(qiáng).MRI表現(xiàn):很少形成囊變，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)表現(xiàn)；瘤周 水腫很輕；增強(qiáng)檢查無(wú)或輕微強(qiáng)化,右額II型星形細(xì)胞瘤,左額II型星形細(xì)胞瘤,? 間變星形細(xì)胞瘤（III/WHO） 局部或彌漫間變，細(xì)胞數(shù)增加，多形性改變，核不 典型及核分裂活躍血

10、管增多及壞死缺如 生物學(xué)行為似膠母細(xì)胞瘤，可以很快轉(zhuǎn)為膠質(zhì)母細(xì) 胞瘤C T 表現(xiàn):邊界不清，低密度或等高密度有水腫，腫塊 效應(yīng)較明顯 。局部增強(qiáng)或不增強(qiáng)MRI表現(xiàn):病灶邊緣不清,T2WI混雜信號(hào) ，局部增強(qiáng)或 不增強(qiáng),左顳間變星形細(xì)胞瘤,? 多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（IV/WHO） 又稱惡性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，可為原發(fā)性或繼發(fā)于間變性 星形細(xì)胞瘤

11、 組織學(xué)診斷特點(diǎn)是存在明顯的血管增生或/和壞死C T表現(xiàn):高、中、低混雜密度，腫瘤邊界模糊；95%中心 低密度,出血常見 ；呈厚壁環(huán)及結(jié)節(jié)或團(tuán)狀增強(qiáng)MRI表現(xiàn):T1WI、T2WI均見信號(hào)不均勻；呈不規(guī)則厚壁環(huán) 及團(tuán)狀增強(qiáng),多不均勻增強(qiáng)，見指套狀水腫,Case-1,Case-2,左顳多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤,2、腦膜瘤： 起源于蛛網(wǎng)膜細(xì)胞叢，與蛛網(wǎng)膜顆粒關(guān)系密切，是典型的腦外腫

12、瘤。好發(fā)部位的順序是：大腦鐮，大腦凸面，嗅溝，鞍結(jié)節(jié)，蝶骨嵴，三叉神經(jīng)池，小腦幕，橋小腦角，斜坡，枕大孔 CT表現(xiàn)   腦膜瘤呈圓形、卵圓形或分葉邊界清楚的稍高密度或等密度病變，很少發(fā)生囊性變。腫瘤與顱骨內(nèi)板和腦膜的關(guān)系密切。若腫瘤鄰近的顱骨增生肥厚，則是具有特征意義的診斷征象,靜脈注射造影劑后，腦膜瘤表現(xiàn)為顯著而均勻一致的增 強(qiáng)，腫瘤邊界清楚銳利。增強(qiáng)的幅度為40～50HU或更 多。其中60％腫瘤

13、鄰近腦膜發(fā)生鼠尾狀強(qiáng)化，稱為硬膜 尾征或腦膜尾征,腦膜瘤影像表現(xiàn)：CT表現(xiàn)——腦膜瘤引起的鄰近骨質(zhì)改變,骨質(zhì)增生,骨質(zhì)破壞,腦膜瘤影像表現(xiàn)： ——MRI增強(qiáng)多明顯強(qiáng)化,,,腦膜瘤增強(qiáng)-腦膜尾征,腦膜瘤影像表現(xiàn)： ——鈣化及引起顱骨增生表現(xiàn),,,垂體腺瘤分 類：臨床上根據(jù)有無(wú)激素活性癥狀及體征分為兩類：* 功能性腺瘤：* 無(wú)功能性腺瘤：,功能性腺瘤： 泌乳素細(xì)胞腺瘤（PRL腺瘤） 生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺

14、瘤（GH腺瘤） 促皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤（ACTH腺瘤） 促性腺激素細(xì)胞腺瘤（FSH/LH腺瘤） 多激素混合細(xì)胞腺瘤,垂體腺瘤一般概況 * 生長(zhǎng)緩慢* 位于垂體之內(nèi)，無(wú)纖維包膜* 腫瘤直徑小于1.0cm稱垂體微腺瘤* 腫瘤直徑大于1.0cm稱垂體大腺瘤* 腫瘤直徑大于4.0cm稱垂體巨大腺瘤* 30%-35%的垂體腺瘤屬于侵襲性 （大腺瘤者機(jī)會(huì)多）,垂體大腺瘤：CT 表 現(xiàn)：（1）蝶鞍擴(kuò)大（9

15、4-100%）（2）蝶鞍骨質(zhì)改變：鞍底、鞍背、鞍結(jié)節(jié)等（3）向鞍上及鞍旁生長(zhǎng)：向上壓迫視交叉和三腦室等（4）可出現(xiàn)囊變和出血，但鈣化很少見（1%-3%）（5）增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)部分出現(xiàn)輕-中度強(qiáng)化（CT值升7-49Hu）（6）冠狀位顯示在鞍隔處腫瘤狹窄，呈“8”字形,垂體大腺瘤 CT 表 現(xiàn) 蝶鞍擴(kuò)大 囊變出血 明顯強(qiáng)化,正常垂體MRI表現(xiàn) 垂體柄 視交叉 垂 體 垂體后葉脂肪,,,

16、垂體腺瘤MRI表現(xiàn)垂體微腺瘤：MRI平掃：可以沒有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) T1WI可呈局限性低信號(hào) T2WI與腦白質(zhì)或灰質(zhì)信號(hào)相仿（不如T1WI敏感）MRI增強(qiáng)：表現(xiàn)為增強(qiáng)的垂體中局限性低信號(hào)區(qū),垂體微腺瘤MRI表現(xiàn)：CASE-1,垂體微腺瘤MRI表現(xiàn)：CASE-2,,垂體大腺瘤：MRI平掃：多方向、多斷面成像、軟組織分辨率高，優(yōu)于CT T1WI腫瘤實(shí)質(zhì)為略低信號(hào)或少數(shù)等信號(hào)

17、 T2WI多數(shù)信號(hào)略高于腦白質(zhì) 發(fā)生囊變壞死者呈相應(yīng)MR信號(hào) 發(fā)生出血者依血腫期齡不同而異 冠狀位顯示較大的腫瘤兩側(cè)切跡稱“腰身” 或‘8’字征,垂體大腺瘤：MRI平掃,垂體腺瘤MRI表現(xiàn)垂體大腺瘤：MRI增強(qiáng)：腫瘤實(shí)質(zhì)部分呈中度以上強(qiáng)化（較CT明顯） 多數(shù)不均勻強(qiáng)化（與大多數(shù)腦膜瘤不同） 壞死、出血及

18、囊變區(qū)不增強(qiáng),,,垂體大腺瘤：MRI增強(qiáng),CASE-2腫瘤囊變,垂體卒中和垂體腺瘤出血：垂體卒中：為垂體出血或梗死所引起的垂體突然增大壓迫鄰近結(jié)構(gòu)引起的一種急性或突發(fā)性臨床征候群,表現(xiàn)為頭痛、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、視力下降等發(fā)生率為0.6%-10%絕大多數(shù)發(fā)生于垂體腺瘤病人,,,4、聽神經(jīng)瘤：   聽神經(jīng)瘤是后顱窩中最常見的顱腫瘤，占腦橋小腦角區(qū) 腫瘤的約75%-80%，絕大多數(shù)為單側(cè)，多發(fā)生于前庭神

19、 經(jīng)，少數(shù)發(fā)生于耳蝸神經(jīng) CT表現(xiàn)： ①、平掃腫塊呈圓形或卵圓形，多為等密度，常伴低密 度區(qū)，部分表現(xiàn)為混雜密度 ②、增強(qiáng)掃描后，90%的腫瘤為中等至明顯強(qiáng)化，多數(shù) 均勻強(qiáng) 化，有時(shí)則呈環(huán)狀強(qiáng)化,,③、瘤體多以內(nèi)聽道口為中心向腦橋小腦角區(qū)生長(zhǎng)， 腫瘤多緊貼巖骨，以銳角與巖骨相交。骨性內(nèi) 聽道常呈漏斗狀擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞 ④、腦橋小腦角池閉塞，第四腦室

20、向?qū)?cè)及后方移 位，其上方可有腦積水,5、顱咽管瘤： * 多發(fā)生于鞍上（少數(shù)鞍內(nèi)） * 大多有明顯囊變和鈣化 * 發(fā)病年齡較小 * 增強(qiáng)囊壁強(qiáng)化或?qū)嵭圆糠謴?qiáng)化 * 在T1WI大多顯示為高信號(hào)，T2WI亦高信號(hào),顱咽管瘤,顱咽管瘤MRI表現(xiàn),實(shí)性顱咽管瘤,6、腦轉(zhuǎn)移瘤* 發(fā)病率：占整個(gè)顱內(nèi)腫瘤的15%~30%* 年齡：40~60歲占2/3以上，70歲以上很少見*

21、數(shù)目：多發(fā)病灶占50~70%，單發(fā)病灶占30~50%* 部位：大腦中動(dòng)脈供血范圍的灰白質(zhì)交界處 病灶多位于幕上，少數(shù)位于幕下 但小腦轉(zhuǎn)移瘤是成人最常見的小腦腫瘤,* 原發(fā)灶：最多為肺癌，次為乳癌（兩者占60%） 其余來(lái)自消化道和泌尿生殖系統(tǒng)* 病理：位于灰白質(zhì)交界處，瘤灶多較小、水腫 明顯（血管源性