原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎診斷和治療中國專家共識(shí)2017解讀

1、《原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎診斷和治療中國專家共識(shí)2017》解讀,,原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎(Primary angiitis of the Central Nervous System,PACNS; Primary Central Nervous System Vasculitis,PCNSV): 是主要局限于腦實(shí)質(zhì)、脊髓和軟腦膜的中小血管的罕見重度免疫炎性疾病。,1 流行病學(xué),發(fā)病率及患病率不明,推算其發(fā)病率為2

2、.4/106；女性患者稍多；可發(fā)生于任何年齡,40-60歲多發(fā),兒童偶見。,2 臨床表現(xiàn),,,2.5 視神經(jīng)炎,3 輔助檢查,,,少數(shù)PACNS早期MRI表現(xiàn)正常，可通過DWI提高診斷敏感性；表現(xiàn)為皮層及皮層下多發(fā)梗死，中、小動(dòng)脈受累，常見部位依次為皮層下白質(zhì)、深部灰質(zhì)、深部白質(zhì)、皮層；進(jìn)行性融合的白質(zhì)病灶，易被誤診為脫髓鞘疾??；DWI多發(fā)高信號(hào)，見于PACNS 急性期；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)大小血腫；腦實(shí)質(zhì)多發(fā)微出血：梯度回旋MRI

3、SWI可表現(xiàn)為無癥狀的多發(fā)斑點(diǎn)狀微出血灶，結(jié)合其他序列的多發(fā)缺血證據(jù)，更利于診斷PACNS；腦實(shí)質(zhì)多發(fā)小的強(qiáng)化病灶；單發(fā)或多發(fā)大塊強(qiáng)化病灶，可伴水腫、小血管強(qiáng)化，易被誤診為腫瘤；血管周圍間隙擴(kuò)大伴強(qiáng)化；軟腦膜的強(qiáng)化病灶，見于9%的PACNS;脊髓MRI檢查多表現(xiàn)為脊髓胸段受累,矢狀位可見多發(fā)小片狀均勻強(qiáng)化.。,3.2.2 MRI,3.3 組織活檢,,,,,4 診斷標(biāo)準(zhǔn),,5 臨床分型,5.1 DSA陽性型,5.1.1 根據(jù)受累

4、血管大小,5.1.2 根據(jù)臨床表現(xiàn)分亞型,5.2 DSA陰性型,5.3 脊髓型,此型約占PACNS的5%；脊髓受累可發(fā)生在腦部受累之前、之后，也可與之同時(shí)發(fā)生；單獨(dú)脊髓受累罕見，脊髓受累以胸段常見；亞急性起病%表現(xiàn)為下肢進(jìn)行性無力、遠(yuǎn)端麻木，尿便障礙；脊髓病變患者常預(yù)后不良。,6 鑒別診斷,7 治療,7.1 一線治療：急性期可予甲潑尼龍沖擊治療， 1g/d靜脈點(diǎn)滴3-5d，或潑尼松按體質(zhì)量1mg/(kg.d)，最大劑量（80

5、mg/d）口服治療1周若反應(yīng)較好，可以潑尼松口服逐漸減量序貫治療；序貫治療期限為2-3個(gè)月(如減量過程中癥狀加重，可將劑量提高至之前有效的最低劑量，待癥狀穩(wěn)定后再次嘗試減量；診療過程中應(yīng)注意預(yù)防感染、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。,,對(duì)于病情較重的患者，可加用環(huán)磷酰胺按體質(zhì)量,2mg/(kg.d)口服或每個(gè)月1g/m2,體表面積靜脈使用，用藥期間每2周檢查1次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，并注意預(yù)防卡氏肺孢子菌肺炎感染；維持3-6個(gè)月穩(wěn)定緩解后可換用低毒性免

6、疫抑制劑如硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯繼續(xù)6-12個(gè)月的維持治療；由于甲氨蝶呤毒性較高，不建議用于治療PACNS；啟動(dòng)治療4個(gè)月后應(yīng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，如無緩解，應(yīng)考慮終止一線治療并改用其他治療方案。,,7.2 二線治療二線治療藥物包括嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤等毒性較低的免疫抑制劑；造影陰性、活檢陽性、MRI可見腦膜明顯強(qiáng)化的小血管受累型PACNS預(yù)后較好，可選用該類藥物進(jìn)行治療；嗎替麥考酚酯可用于PACNS的初發(fā)、再發(fā)治療及維持治療，也

7、適用于難治性或兒童型PACNS可在維持治療期發(fā)揮激素減量效應(yīng)；,,與環(huán)磷酰胺相比，緩解率較高，不良反應(yīng)及毒性作用較小，主要為白細(xì)胞減低。用法：嗎替麥考酚酯誘導(dǎo)緩解及維持緩解均為1-2g/d；硫唑嘌呤也常用于激素減量過程中免疫抑制治療，用法：2-3mg/(kg.d)，（Ⅳ級(jí)推薦），9-12個(gè)月可見癥狀改善。,,7.3 三線治療三線治療藥物主要是腫瘤壞死因子α拮抗劑（anti-TNF- α ）或利妥昔單抗等生物制劑；出現(xiàn)以下情況可考

8、慮使用： ①一線、二線治療均無效或不耐受，（C級(jí)推薦） ②神經(jīng)功能缺損持續(xù)不緩解或繼續(xù)進(jìn)展并由MRI證實(shí) ③使用足量激素及免疫抑制劑治療仍復(fù)發(fā)2次以上； ④激素一旦減至7.5mg即復(fù)發(fā)；,,英夫利昔單抗按體質(zhì)量5mg/kg單次使用；伊納西普25mg每周2次，之后按體質(zhì)量25mg/(kg.周)，連用8個(gè)月；利妥昔單抗用于淋巴細(xì)胞性PACNS效果較好，使用方法：每次1g，第一次給藥14d后給予第二次，共兩次，或每周給藥375mg

9、/m2體表面積，每6-9個(gè)月連用2周使用利妥昔單抗作為一線治療方案(使用生物制劑過程中應(yīng)注意感染、腫瘤等并發(fā)癥。,7 預(yù)后,總體預(yù)后較差，約有1/4-1/3 復(fù)發(fā)，死亡率6%-15%，多死于腦梗死；預(yù)后與具體類型有關(guān)，中、大血管受累型中的快速進(jìn)展型預(yù)后最差，脊髓受累型亦預(yù)后不良；小血管受累型中肉芽腫型對(duì)一線或二線藥物治療反應(yīng)好，但容易復(fù)發(fā)，頻繁復(fù)發(fā)者（至少1年復(fù)發(fā)1-2次）可能需要三線治療；淋巴細(xì)胞型，ABRA型預(yù)后相對(duì)較好(早