醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,廣東省人民醫(yī)院 裘 以 冰 2003.08.28,1、法規(guī)條文,1.1 希波拉底誓言

2、 在患者面前，醫(yī)師不抱有偏見(jiàn)，一視同仁；在保持患者健康、診斷和治療疾病時(shí)要最大限度地發(fā)揮知識(shí)技能；要尊重人的生命和保守個(gè)人的秘密等作為醫(yī)師的規(guī)范。,法律之上有道德,下層要求法律，上層要求道德；最高尚的法律行為就是道德行為；最卑劣的道德行為就是違法犯罪；法律是用于制約無(wú)自律能力者。,1、法規(guī)條文1.2 執(zhí)業(yè)醫(yī)

3、師法1999.5.1執(zhí)行,第三章23條 規(guī)定醫(yī)師“必須親自診察、調(diào)查，并按規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)學(xué)文件。” “不得隱匿、偽造或者銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文件及有關(guān)資料?！?1、法規(guī)條文1.3中華人民共和國(guó)行政訴訟法 1990.10.1 施行,“訴訟時(shí)效從知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)力被侵害時(shí)計(jì)算，時(shí)效為1年。但是從權(quán)民法通則第137條處理醫(yī)療糾紛的民事訴訟法規(guī)定力被予侵害之日起，超過(guò)20年的，人民法院將不

4、予受理?！?1、法規(guī)條文1.4 中華人民共和國(guó)《刑事訴訟法》1997.1.1 施行,第五章12條規(guī)定：證明案件真實(shí)情況的一切事實(shí)，都是證據(jù)。 證據(jù)有下列7種：{1}物證、書(shū)證； {5}鑒定結(jié)論； {2}證人、證言； {6}勘驗(yàn)、檢查筆錄； …… {7}視聽(tīng)資料。,1、法規(guī)條文1.5 衛(wèi)生部第35號(hào)令《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管

5、理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》1994.8.29 發(fā)布,第53條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診病案的保存期不得少于15年，住院病案的保存期不得少于30年。 （與新的病案管理規(guī)定基本一致）,1、法規(guī)條文1.6《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》200.9.1 施行,以下簡(jiǎn)稱《條例》， 2002.4.14 國(guó)務(wù)院發(fā)布,取代1987.6.29發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》，其間最大進(jìn)步之一：病歷要向病人公開(kāi)。 第二章第10條規(guī)定：

6、“患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。”,1、法規(guī)條文,1. 7 《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》 衛(wèi)生部 2002.09.01 （以下稱《規(guī)范》） 《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》

7、 廣東省衛(wèi)生廳 2003.08 第三版 （以下稱《省規(guī)范》）,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,2.1 意義 《規(guī)范》是《條例》配套文件之一， 《省規(guī)范》是《規(guī)范》的實(shí)施細(xì)則?？茖W(xué)書(shū)寫(xiě)，提高醫(yī)療水平和質(zhì)量；依法管理，提高醫(yī)師法規(guī)意識(shí)和學(xué)術(shù)水平；規(guī)范格式，提高病案信息資源共享價(jià)值。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.2 病案的組成,《規(guī)范》第一條指出：“醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活

8、動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷?！?2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.、3 書(shū)寫(xiě)的基本要求,2.3.1 客觀性 2.3.2 真實(shí)性2.3.3 準(zhǔn)確性2.3.4 及時(shí)性： 6H、8H、 24H、 48H；2.3.5 完整性：重點(diǎn)突出。,2.3.5規(guī)范性：（1）書(shū)寫(xiě)工具與材料 上級(jí)醫(yī)師紅筆修改； 統(tǒng)一的規(guī)格；

9、 不能單獨(dú)打印。,,2.3.5規(guī)范性：,（2）整潔性： 修改與涂改 重抄：3-5處（3）醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 通用的外文縮寫(xiě) 與不規(guī)范的代替性符號(hào),2.3.5規(guī)范性：,（4）各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的簽名： 強(qiáng)調(diào)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)者 （進(jìn)修人員的認(rèn)定）； 主治以上的簽名（雙簽名）：

10、入院記錄，首記，會(huì)診申請(qǐng)，轉(zhuǎn)科、搶救及死亡記錄，出院（死亡）小結(jié)和死亡病例討論等。,2.3.5規(guī)范性：,上級(jí)醫(yī)師的查房記錄應(yīng)親自檢查并簽名。 護(hù)理文書(shū)的審查和修改。,2.3.5規(guī)范性：,（5）搶救記錄6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記： 搶救結(jié)束時(shí)間的認(rèn)定。（6）知情同意書(shū)： 患者親自簽署； 委托簽署。,2.3.5規(guī)范

11、性：,（7）診斷: 名稱確切 排列順序--主要診斷 并發(fā)癥 伴發(fā)病初步診斷與最后診斷,2.3.5規(guī)范性：,（8）入院時(shí)間<24 h 患者的記錄 記錄內(nèi)容 表格式記錄

12、 免寫(xiě)首記和小結(jié) 上級(jí)醫(yī)師 48 h內(nèi)審簽,2.3.5規(guī)范性：,（9）各種專項(xiàng)記錄（10）檢查報(bào)告（11）護(hù)理記錄（相關(guān)記錄）（12）其它,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.4 門(mén)（急）診 病歷,2.4.1 門(mén)（急）診病歷的內(nèi)容 首頁(yè)（封面） 病歷記錄 檢查報(bào)告 其它

13、 簽名,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.4 門(mén)（急）診 病歷,2.4.2 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限 由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完成。 [首診負(fù)責(zé)制（及三次確診率）]2.4.3 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)具體要求 （1）首頁(yè)或封面： 患者個(gè)人資料 藥物過(guò)敏史,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.4 門(mén)（急）診 病歷,（

14、2）、門(mén)診初診病歷記錄： 就診時(shí)間和科別 主訴和病史 陽(yáng)性和必要的陰性體征 輔助檢查結(jié)果 診斷及治療意見(jiàn) 其他（會(huì)診、疫情、假單）

15、 簽名,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.4 門(mén)（急）診病歷,（3）復(fù)診： 基本與初診一致，著重新情況的補(bǔ)充。要記錄--就診日期； 病史同病種可略為“病史同前”，但 要體現(xiàn)療效及病情、體征的變化； 處理； 診斷的修正與補(bǔ)

16、充（同一醫(yī)師同一 病種的診斷可不重復(fù)記錄）； 簽名。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.4 門(mén)（急）診 病歷,（4）急診病歷 突出病情變化和處理的時(shí)間； 危重患者搶救后的搶救記錄；強(qiáng)調(diào)就診處置的具體時(shí)、分；參與者的姓名和職稱。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.4 門(mén)（急）診 病歷,（5）觀察室

17、 應(yīng)按（4）的要求寫(xiě)觀察記錄（醫(yī)保患者可按入院記錄要求書(shū)寫(xiě)）； 出室（包括ICU、CCU、RCU）須有小結(jié)并說(shuō)明去向（入院、轉(zhuǎn)院或回家）。 危重病人的知情告知。,5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,2.5 住院病歷2.5.1 住院病歷內(nèi)容 首頁(yè) 住院志 病程記錄:

18、 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 疑難病例討論記錄 麻醉記錄單 手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄 轉(zhuǎn)科和/或交接班記錄（階段小結(jié)）,,會(huì)診記錄 檢查報(bào)告 醫(yī)囑單護(hù)理記錄體溫表出院（或死亡）記錄死亡病例討論記錄與診療活動(dòng)相關(guān)的告知及知情同意書(shū),2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)

19、范2.5 住院病歷,2.5.2 住院病歷首頁(yè)（全國(guó)統(tǒng)一） （1） 一般身份資料項(xiàng)目 （2） 醫(yī)療部分 （3） 統(tǒng)計(jì)資料與編碼 （4） 醫(yī)療費(fèi)用,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,2.5.3 住院志書(shū)寫(xiě)內(nèi)容 住院醫(yī)師于病人入院24小時(shí)內(nèi)完成 入院記錄 再入院或多次入院記錄 (第N次入院病歷） 24小時(shí)入出院(死亡)記錄,,各類入院記錄中的一般資料 刪去了單位、住址和對(duì)病史

20、 可靠程度的判斷等項(xiàng)目。,,（1）入院記錄（第18條） A 主訴 “就診主要癥狀(體征)及持續(xù)時(shí)間” 扼要，不超出20個(gè)字； 癥狀（體征）、部位、 時(shí)間和程度（性質(zhì)）； 盡量不使用診斷術(shù)語(yǔ)； 導(dǎo)出第一診斷。,例釋,1、勞力性氣促、心悸伴暈厥10年 （氣促、心悸

21、10年，伴暈厥1次）2、發(fā)熱后，勞力性心悸、氣促1年余 （氣促、心悸1年余）3 、發(fā)現(xiàn)心臟雜音多年（28歲） （心臟雜音N年）,,4、車(chē)禍致傷頭部術(shù)后20天，便血4天 （頭部外傷后昏迷20天，便血4天）5、全身刀砍傷術(shù)后3天 （雙上肢、左腿、腹部被刀砍傷3天）6、狗咬傷頭頸部多處3小時(shí) （頭頸部狗咬傷后出血、劇痛3小時(shí)）,,B 病史 a、現(xiàn)病史

22、 與主訴相符，發(fā)病到就診前的發(fā)生、演變和診療過(guò)程，重點(diǎn)突出，按時(shí)間順序。 誘因； 主要病情特點(diǎn)及演變過(guò)程和伴隨癥 （含診斷和鑒別診斷的陽(yáng)性及陰性資料）； 診治情況及結(jié)果； 一般起居飲食情況。 其它：與本病有關(guān)的既往發(fā)病及診治； 與本病無(wú)關(guān)但尚須治療的其它病 （另段）。

23、,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.5.3 住院志書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,b、其他病史 既往史: 一般健康情況和疾病史、 預(yù)防接種史、 手術(shù)外傷史、 輸血史、 食物和藥物過(guò)敏（中毒）史。

24、 個(gè)人史和婚育史 （月經(jīng)生育史） 家族史：兩親三代,缺陷分析1,風(fēng)濕性心臟病： 主訴 + 無(wú)特殊不適+ 某某檢查 ，診斷為風(fēng)濕心，收入院作進(jìn)一步診治。缺陷： 未提及誘因，未描述主要病情的發(fā)展變化及相關(guān)的鑒別資料。,缺陷分析2,外傷： 患者3小時(shí)前不慎被狗咬傷頭頸部多處，流血多，疼痛，在當(dāng)?shù)刈⑸淇袢呙绾笏捅驹鹤鬟M(jìn)一步治療

25、。缺陷： 未詳細(xì)描述傷口范圍及程度、全身反應(yīng)，注射疫苗的具體時(shí)間，狗的情況等。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范25.3 住院志書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,C. 體格檢查 一般情況按系統(tǒng)循序進(jìn)行 （中醫(yī)的一般情況包括神色、舌象和脈象等） ?？魄闆r：根據(jù)需要記錄 輔助檢查：與本次疾病相關(guān)

26、 檢查項(xiàng)目和日期 檢查機(jī)構(gòu),,常見(jiàn)的遺漏體征舉例：（1 ）腦出血：缺心血管體征；（2）婦科腫瘤：未作肛指檢查；（3）腹水病例：未測(cè)量腹圍。重要陰性體征舉例：（1）呼吸系統(tǒng)疾病：肺部未聞及羅音；（2）肝病患者：肋緣下未捫及肝脾等。注意避免“不明顯”、“不滿意”等描述。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.5.3 住院志書(shū)寫(xiě)內(nèi)

27、容,D.診斷 調(diào)查研究，搜集資料診斷方法和原則 分析綜合，作出診斷 反復(fù)實(shí)踐，驗(yàn)證診斷要求：寫(xiě)出診斷全稱（臨床病理分型）； 待查者寫(xiě)出臨床可能性最大的疾??； 符合國(guó)

28、際疾病分類基本原則和要求。,,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.53 住院志書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合病歷： 要求包括中醫(yī)和西醫(yī)診斷； 中醫(yī)診斷--疾病診斷 證候診斷。E.簽全名 病歷格式可參見(jiàn)文本或以表格表達(dá)。,特別提醒：,1、入院記錄中補(bǔ)充最后診斷；2、術(shù)后并發(fā)癥要在最后診

29、斷和首 頁(yè)的其他診斷描述。,,例1： 頭頸部多處狗咬傷 正--頭頸部損傷 （門(mén)診） 頭頸部開(kāi)放性損傷 （入院） 頭頸部撕裂傷 （出院）例2： 全身刀砍傷 正--橈骨骨折 多處軟組織斷裂傷,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 2.5.3 住院志

30、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,（2）再入院病歷（第19條） A、同病種 主訴： 可能以診斷代替 現(xiàn)病史：有關(guān)既往住院情況及本次病情 其他病史： B、新病種 按入院記錄規(guī)范,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 2.5.3 住院志書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,（3） 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄（第20條）

31、 住院時(shí)間不超過(guò)24小時(shí) 一般資料 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過(guò) 出院情況 出院診斷

32、和醫(yī)囑 簽名,,,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 2.5.3 住院志書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,（4） 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄（第21條） 住院時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)死亡者 一般資料 主訴 入院情況 入院診斷

33、 診療（搶救）經(jīng)過(guò) 死亡原因 死亡診斷 簽名,,,,附：各?？谱≡褐緯?shū)寫(xiě)重點(diǎn) （略）,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,2.5.4 病程記錄（第22、23條） 患者病情和診治的連續(xù)性記

34、錄。 內(nèi)容： 病情變化、重要檢查結(jié)果及分析、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診和討論意見(jiàn)、診療實(shí)施及效果、醫(yī)囑更改理由、知情同意書(shū)等。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.5.4 病程記錄,（1）首次病程記錄 由接診住院醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容：病例特點(diǎn)（病情摘要）； 診斷和鑒別診斷依據(jù)；

35、 診療計(jì)劃（含初步處理） （中醫(yī)的辨證論治）。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.5.4 病程記錄,附：“首次病情記錄”示范2002.09.02 13時(shí)30分 首次病程記錄 該男性患者，31歲，出生于山東省，漢族，已婚，干部。因反復(fù)心悸、氣促15年，加重1個(gè)月，于今天上午收入本病區(qū)。,5、病

36、歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范5.4.4 病程記錄,一、病例特點(diǎn)：1、青年男性，慢性反復(fù)病程，近月加重；2、勞累性心悸氣促15年，（18年前有發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛腫脹，3年后出現(xiàn)心悸氣促，勞累后發(fā)作，無(wú)伴游走性關(guān)節(jié)疼痛。不伴咳嗽、血痰，未作檢查治療，）近月來(lái)加重，今天在我院做B超檢查診斷為風(fēng)濕心而入院；,5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范5.4.4 病程記錄,3、入院體檢： 一般情況尚可，未見(jiàn)消瘦，體溫360C，扁桃體不腫大、無(wú)充血，二尖瓣區(qū)可聞3級(jí)收

37、縮期及舒張期雜音，雙肺未聞干濕羅音； 4、輔助檢查： 本院門(mén)診心臟彩B：RHD，MS（中），MI（中）。,5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范5.4.4 病程記錄,二、 診斷及鑒別診斷依據(jù)： 1、診斷及 依據(jù) 風(fēng)濕性心臟病 根據(jù)病史、癥狀、體征和B超結(jié)果診斷基本確立。 （診斷明確，無(wú)需鑒別）,5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范5.4.4 病程記錄,2、鑒別診斷 先天性心臟病

38、 青年男性，無(wú)慢性扁桃體炎病史及游走性關(guān)節(jié)疼痛。 本患者自幼體健無(wú)反復(fù)咳嗽、咳痰及呼吸道感染史，B超不支持本診斷，可行胸片、心導(dǎo)管等檢查鑒別。,5、病歷書(shū)寫(xiě)記錄5.4.4 病程記錄,三、 診療計(jì)劃：1、完成以下檢查： 三大常規(guī)，出、凝血時(shí)間，生化全套，血沉和抗O；胸片，心電圖。 2、必要時(shí)再查：心導(dǎo)管造影。3、改善心功能。4、擇期行“MVR”術(shù)并作好術(shù)前準(zhǔn)備。

39、 主治醫(yī)師/住院醫(yī)師,首次病程記錄,一、病例特點(diǎn)：1、男性，31歲，出生于山東省，漢族，已 婚，干部。因高熱2天、伴全身乏力及 間斷性咳嗽，于今天上午收入本病區(qū)。2、有與“非典”患者接觸史。3、臨床特點(diǎn)：發(fā)熱，無(wú)伴卡他癥狀、干咳； 心肺未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。4、周?chē)癜准?xì)胞計(jì)數(shù)偏低。,二、診斷和鑒別診斷依據(jù),（一）診斷：非典型肺炎1、有接

40、觸史；2、有發(fā)熱、干咳及全身等癥狀；3、白血球偏低。（二）鑒別診斷：1、感冒：突發(fā)高熱、卡他癥狀較輕。2、支氣管炎：高熱，干咳無(wú)痰，肺部聽(tīng)診無(wú)陽(yáng) 性體征，血像不高。,三、診療計(jì)劃,1、即查血常規(guī)及胸片；2、咽拭子培養(yǎng)；3、抗病毒及抗菌治療；4、填報(bào)傳染病卡，作好隔離；5、密切注意病情（尤其是呼吸 節(jié)律）變化。

41、 簽名,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.5.4 病程記錄,（2）日常病程記錄 由住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容：病情變化 重要檢查結(jié)果分析 診療方案的執(zhí)行與療效 更改方案的依據(jù) 與患者的溝通,2、病歷

42、書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.5.4 病程記錄,時(shí)間要求： 病危者隨時(shí)記，每天至少一次； 病重者至少2天一次； 病情穩(wěn)定者至少3天一次； 病情穩(wěn)定的慢性病者至少5天一次。（建議新入院病人入院頭3天每天記錄一次）,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.5.4 病程記錄,（3）上級(jí)醫(yī)查房（三級(jí)查房）記錄 A、住院醫(yī)師 時(shí) 間：早、晚各一次；

43、重 點(diǎn)：危重及新入院病人； 內(nèi) 涵：診療計(jì)劃的落實(shí)，檢查報(bào)告 的分析，修改診斷和重要醫(yī) 囑的理由；各種穿刺和/或介 入操作以及特殊標(biāo)本取樣。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.5.4 病程記

44、錄,B、主治醫(yī)師a. 對(duì)新入院病人的首次查房 時(shí)間： 對(duì)危重者應(yīng)當(dāng)天查房并有記錄； 一般病人應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成； 內(nèi)涵：檢查下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷和首記； 陳述診斷和鑒別診斷的依據(jù)； 提出進(jìn)一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.5.4 病程記錄

45、,b、 日 常查房 時(shí)間： 視病情和診療情況而定，建議-- 病危者（以醫(yī)囑為據(jù)，下同）QD； 病重者 QD 或 QOD； 一般性 Q2D 或 Q5D（1-2次/周）。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.5.4 病程記錄,內(nèi)涵：重點(diǎn)和一般

46、； 對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)； 選出疑難病例提請(qǐng)主任查房； 提請(qǐng)有教學(xué)價(jià)值的病例組織全科教 學(xué)查房。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.5.4 病程記錄,C、主任查房 及時(shí)指導(dǎo)主治醫(yī)師解決疑難、危重病人的診治問(wèn)題，查房?jī)?nèi)容要體現(xiàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新水平。上級(jí)查房要求：指

47、導(dǎo)診治； 教學(xué)意識(shí)； 簽審病歷。記錄要求：查房醫(yī)師姓名和專業(yè)技術(shù)職稱。,,（4）疑難病例討論記錄: 確診困難或療效不佳； 高級(jí)醫(yī)師主持; 內(nèi)容： 日期、參加人員（職稱）和討論

48、意見(jiàn)。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.5.4 病程記錄,（5）交接班記錄 交班記錄--交班前完成；接班記錄--接班后 24小時(shí)完成。內(nèi)容：入院情況和診斷； 診療經(jīng)過(guò)； 目前情況和診斷； 注意事項(xiàng)（交班）或 診療計(jì)劃（接班）； 簽名。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.5

49、.4 病程記錄,（6）轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)出記錄--病情摘要（主要的檢查和治療） 轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)。轉(zhuǎn)入記錄 --病史回顧，診療計(jì)劃。 （轉(zhuǎn)入后24小時(shí)完成） （7）階段小結(jié) 以月作單位，由經(jīng)治醫(yī)師記錄，交接班記錄和轉(zhuǎn)科記錄可代替。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.5.4 病程記錄,（8）搶救記錄

50、 《條例》規(guī)定：搶救結(jié)束后6小時(shí)以內(nèi)必須把當(dāng)時(shí)病人的病情變化、搶救時(shí)間、各種治療措施、搶救者的姓名及職稱補(bǔ)記在搶救記錄上，而且要注明是補(bǔ)記的。搶救完成時(shí)間：搶救措施停止，患者生命 體征平穩(wěn)。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.5.4 病程記錄,注：危重?fù)尵燃皶r(shí)下達(dá)病危通知書(shū)（一式三聯(lián)，以臨囑為據(jù)）； 對(duì)嚴(yán)重情況

51、治療的取舍說(shuō)明，分期治療的必要性和原則（特定醫(yī)療順序）； 搶救無(wú)效死亡應(yīng)向其家屬動(dòng)員作尸體解剖并簽字。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.5.4 病程記錄,（9）會(huì)診記錄會(huì)診申請(qǐng)： 病例介紹、 診療情況、 會(huì)診理由和目的、 簽名（主治以上） ；

52、會(huì)診意見(jiàn)： 會(huì)診科別和時(shí)間、 會(huì)診意見(jiàn)（診療建議）、 簽名（主治以上） 。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.5.4 病程記錄,手術(shù)科病程記錄（10）術(shù)前小結(jié)： 術(shù)者和經(jīng)治者的記錄-- 病情摘要、 術(shù)前診斷、 手術(shù)指征、 手術(shù)名稱和方式 擬施麻醉和注意事

53、項(xiàng)。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.5.4 病程記錄,（11） 術(shù)前討論 病情較重或手術(shù)難度較大者； （主治醫(yī)師簽寫(xiě)的手術(shù)申請(qǐng)書(shū)）； 討論者姓名及職稱 討論內(nèi)容：術(shù)前診斷和準(zhǔn)備、 手術(shù)指征（有無(wú)手術(shù)禁忌癥）、 手術(shù)方

54、案、 麻醉方式、 意外的防范（術(shù)前、中、后）、,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.5.4 病程記錄,術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)和特殊檢查結(jié)果； 備皮及?？剖中g(shù)區(qū)域之準(zhǔn)備； 血型及備血量；

55、 皮膚藥敏試驗(yàn) ； 術(shù)前用藥及術(shù)中、后特殊用品; 與患者和/或家屬談話記錄及簽 知情同意書(shū)。,,（12）麻醉記錄： 麻醉前用藥、術(shù)前及術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥、術(shù)中異常情況和處理、手術(shù)

56、起止時(shí)間、麻醉效果，簽名。,,附：麻醉知情同意書(shū)麻醉后隨訪,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.5.4 病程記錄,（13） 手術(shù)記錄另立專頁(yè)，由主刀于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容：術(shù)前診斷； 術(shù)中（后）診斷； 手術(shù)名稱； 術(shù)者及助手姓名； 麻醉方法（及麻醉醫(yī)師姓名） 手術(shù)

57、一般情況和經(jīng)過(guò)，特殊處理。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.5.4 病程記錄,附2 手術(shù)記錄手術(shù)經(jīng)過(guò)：體位及消毒方法； 切口及組織分層解剖； 手術(shù)步驟； 改變?cè)?jì)劃的理由； 出血量及輸血

58、、輸液量和用藥； 麻醉效果或意外的處理； 標(biāo)本的去向（送病理）； 縫合切口前清點(diǎn)器械和敷料； 特殊置換物的名稱、型號(hào)、產(chǎn) 地和使用期限。,2、病

59、歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.5.4 病程記錄,（14）手術(shù)護(hù)理記錄：由手術(shù)室巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 （另立頁(yè)） 主要記錄--術(shù)中護(hù)理情況、 各種器械和敷料清點(diǎn)核對(duì)； 簽 名--巡回護(hù)士、 器械護(hù)士。

60、,,（15）手術(shù)后首次病程記錄； 手術(shù)者術(shù)后即時(shí)完成。 評(píng)審要求： 手術(shù)后連續(xù)3天每天的記錄（術(shù)者或主治醫(yī)師與ICU主管醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的查房）。,,5、5、5 手術(shù)同意書(shū)5、5、6 特殊檢查、治療同意書(shū),5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范關(guān)于知情同意書(shū)簽字問(wèn)題 （第24-25條）,（1）有創(chuàng)傷性的檢查及治療，要

61、向病人或家屬說(shuō)清楚，同意簽字后才能執(zhí)行。 （2）有副作用大的藥物，也要向病人或家屬說(shuō)清楚簽字后再使用。 （3）自費(fèi)藥使用前要征求病人或家屬的同意并簽字。,5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 關(guān)于知情同意書(shū)簽字問(wèn)題,（4）輸血或使用血制品藥物，要征求病人或家屬同意（病人意識(shí)不清時(shí)）簽字后使用。 （5）特殊情況下，如搶救時(shí)，病人意識(shí)不清、家屬也不在現(xiàn)場(chǎng)，需請(qǐng)示醫(yī)院醫(yī)療行政領(lǐng)導(dǎo)簽署意見(jiàn)。 （

62、6）原則上不能請(qǐng)假外出（請(qǐng)假條上簽字也不能排除醫(yī)院對(duì)病人監(jiān)護(hù)的法律責(zé)）。,5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 關(guān)于知情同意書(shū)簽字問(wèn)題,知情同意書(shū)=醫(yī)患契約（委托合同） 其委托方（患者）的目的是終極性的，期望達(dá)到生命健康完好狀態(tài)。 被委托方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員）應(yīng)承擔(dān)的約定義務(wù)：告知患者某些疾病難以達(dá)到治愈的效果，不同的方案會(huì)有不同的花費(fèi)和效果（多樣性）；治療的風(fēng)險(xiǎn)；可能伴隨的副作用或并發(fā)

63、癥。,,注意點(diǎn)： 在醫(yī)療活動(dòng)中，受委托方要變更的處理常常無(wú)法事先告知委托人患者），只要有利于委托人就可使用緊急狀態(tài)變更指示處理，事后及時(shí)將原因和變更情況告知以取得其追認(rèn)；這些都需作好記載。 隱私與保護(hù)性治療的關(guān)系與取舍。,備注：簽名的法律效力,《中華人民共和國(guó)民法通則》第39條規(guī)定：“公民享有姓名權(quán)、決定權(quán)，使用……自己的姓名，禁止他人假冒、干涉?！?假冒

64、簽名是明顯的侵權(quán)（有有效的授權(quán)委托除外），相應(yīng)的假冒簽署文件不具備法律效力。,備注：簽名的法律效力,知情同意書(shū)的法律效力 知情同意書(shū)的法律名稱是“合同書(shū)”，由醫(yī)患雙方自愿簽署后便產(chǎn)生法律效力。 其內(nèi)容專業(yè)性強(qiáng)，一般由院方草擬后，醫(yī)護(hù)人員在適當(dāng)時(shí)告知患者某些損傷性醫(yī)療潛在的危險(xiǎn)性和/或并發(fā)癥，患者可提出增加一些合理的要求或說(shuō)明。 推卸責(zé)任的告知，如“. . . . .

65、 . 治療造成的所有死傷，醫(yī)院概不負(fù)責(zé)”，被視為乘人之危的無(wú)效協(xié)議書(shū)。,,國(guó)際慣例：患者本人簽署（神志不 清例 外）。國(guó)內(nèi)習(xí)慣：家屬代簽---患者決定 （一般癌癥不宜本人簽）。,5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范5.5. 住院病歷,5.5.7 出院記錄（小結(jié)）（第26條）出院后24小時(shí)（前一天至出院當(dāng)天）完成。一般項(xiàng)目（入、出院日期）入

66、院時(shí)情況（主訴與病史）入院診斷與診療經(jīng)過(guò)出院診斷與情況注意事項(xiàng)及帶藥簽名。,5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范5.5 住院病歷,5.5.8 死亡記錄（小結(jié)）（第27條） 住院醫(yī)師于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成 同出院小結(jié)，但要突出病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡具體時(shí)間及死亡原因；死亡診斷：由主管的主治醫(yī)師審核。,5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范5.5 住院病歷,5.5.9 死亡病例討論記錄（第28條）對(duì)每個(gè)死亡病

67、例均要求有死亡討論；由科主任或副主任以上醫(yī)師主持；討論日期、參加人員的姓名及技術(shù)職稱；每個(gè)人的具體討論、分析內(nèi)容（由經(jīng)治住院醫(yī)師或主持人指定的人員書(shū)寫(xiě)，整理件歸入病案保存，要有記錄人與主持人的雙簽名）；一般死亡病例應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。,5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 5.5. 10 醫(yī)囑（第29條）,醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，由醫(yī)師填寫(xiě)，護(hù)士執(zhí)行，必需有起始或停止時(shí)間和簽名。

68、 每項(xiàng)醫(yī)囑只應(yīng)包括一個(gè)內(nèi)容； 不得涂改和下達(dá)口頭醫(yī)囑。,5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 5.5 住院病歷,長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑（24H有效）,5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范5、5 住院病歷,5.5.11 檢查報(bào)告（第30條） 5.5.12 體溫單（護(hù)理文件）（第31條） 曲線的連續(xù)性，病人外出時(shí)的空缺處注明實(shí)況，不可編造虛假數(shù)據(jù)。,5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范5、5 住院病歷,5.5.18 護(hù)理記錄（第32條）