2016重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南解讀

1、2016SCCM/ASPEN重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀—腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and

2、 Enteral Nutrition (ASPEN) 2016年2月，美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)布了新的重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南,●營(yíng)養(yǎng)評(píng)估●腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)●腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的用量●腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否耐受和充足●腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇,內(nèi)容,A營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,建議對(duì)所有入住ICU的預(yù)計(jì)自主進(jìn)食不足的患者評(píng)定其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者是最可能從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)獲益的患者。評(píng)估工具：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS-2002，NUTRIC 評(píng)分,

3、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS-2002,NUTRIC評(píng)分量表（無(wú)IL-6版）,APACHE Ⅱ評(píng)分,SOFA評(píng)分,A營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,確定成年危重病患者熱量需求的最佳方法如果有條件且不影響測(cè)量準(zhǔn)確性的因素時(shí)，建議應(yīng)用間接測(cè)熱法(IC) 確定能量需求。當(dāng)沒(méi)有IC時(shí)，建議使用已發(fā)表的預(yù)測(cè)公式或基于體重的簡(jiǎn)化公式(25–30 kcal/kg/ day)確定能量需求間接測(cè)熱法的基本原理是測(cè)定機(jī)體在一定時(shí)間內(nèi)的O2耗量和CO2的產(chǎn)生量來(lái)推算呼吸商，根據(jù)

4、相應(yīng)的氧熱價(jià)間接計(jì)算出這段時(shí)間內(nèi)機(jī)體的能量消耗。實(shí)際應(yīng)用中，因受試者食用的是混合膳食，此時(shí)呼吸商相應(yīng)的氧熱價(jià)（即消耗 1 L O2產(chǎn)生的能量）為 20.2 kJ（4.83 kcal），只要測(cè)出一定時(shí)間內(nèi)氧的消耗量即可計(jì)算出受試者在該時(shí)間內(nèi)的產(chǎn)能量。 產(chǎn)能量 = 20.2（kJ / L）× O2（L）,A營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,對(duì)于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要單獨(dú)監(jiān)測(cè)提供的蛋白質(zhì)量？ 建議持續(xù)評(píng)估患者的蛋白補(bǔ)充是否充足

5、。重癥患者較普通患者需更高比例的蛋白(1.2~2g/kg),是否在普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的基礎(chǔ)上添加蛋白組件依賴于對(duì)蛋白攝入是否充足的持續(xù)評(píng)估,B腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī),推薦不能進(jìn)食的重癥患者在24~48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。建議需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的重癥患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于大多數(shù)的危重癥患者，盡管在啟動(dòng)EN時(shí)，需要對(duì)胃腸道蠕動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，但并不要求有明顯的胃腸道蠕動(dòng)的體征（腸鳴音和排氣排便）,B腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī),選擇胃營(yíng)養(yǎng)還是空腸營(yíng)養(yǎng)？對(duì)于反

6、流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者或者對(duì)經(jīng)胃內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者，我們應(yīng)降低營(yíng)養(yǎng)輸注速度對(duì)于大多數(shù)危重癥患者，是可以通過(guò)胃內(nèi)起始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),B腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī),對(duì)于成年危重病患者，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)EN是否安全？建議血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推遲至患者經(jīng)充分的復(fù)蘇或穩(wěn)定后。已在減少血管活性藥用量的患者應(yīng)謹(jǐn)慎起始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,C腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量,哪些患者住ICU的第一周內(nèi)無(wú)需營(yíng)養(yǎng)支持治療？建議營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低、基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況良好、疾病嚴(yán)重程度低（NRS20

7、02<=3分，NUTRIC<=5分）的不能自主進(jìn)食的患者，在入住ICU的第一周無(wú)需特別進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。,C腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量,哪些ICU患者在住院第一周內(nèi)適合滋養(yǎng)型喂養(yǎng) (trophic EN)？對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)患者以及預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間≥ 72小時(shí)的患者，適宜使用滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（10-20kcal/h，不超過(guò)500kcal/d）或足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。這兩種營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充策略對(duì)患者住院第一周預(yù)后的影響并無(wú)

8、差異。,C腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量,哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（盡可能接近目標(biāo)喂養(yǎng)量）？這些患者應(yīng)多長(zhǎng)時(shí)間達(dá)到目標(biāo)量？建議高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分[不包括IL-6]）或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)在24-48小時(shí)內(nèi)盡快達(dá)到目標(biāo)劑量，但同時(shí)應(yīng)警惕再喂養(yǎng)綜合征（指長(zhǎng)期禁食或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者不適當(dāng)補(bǔ)糖時(shí)發(fā)生的電解質(zhì)紊亂和葡萄糖耐受性下降）。在入住第一周，應(yīng)該在48-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到預(yù)計(jì)的能量和蛋白需求量

9、的80%以上才能獲益。,如何監(jiān)測(cè)成年危重癥患者EN耐受性？建議每天監(jiān)測(cè)EN耐受性（胃殘余量、嘔吐、腹脹、腹瀉等），避免輕易中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。我們建議，患者在接受診斷性檢查或操作期間，應(yīng)當(dāng)盡可能縮短禁食禁水狀態(tài)，防止?fàn)I養(yǎng)供給不足。,D耐受性監(jiān)測(cè)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否充足,D耐受性監(jiān)測(cè)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否充足,GRV是否應(yīng)當(dāng)作為接受EN的ICU患者監(jiān)測(cè)誤吸的指標(biāo)？不必常規(guī)監(jiān)測(cè)接受EN治療的ICU患者的胃殘留量。仍在監(jiān)測(cè)胃殘留量的單位，如果GRV&l

10、t;500ml且沒(méi)有其他不耐受表現(xiàn)，應(yīng)避免停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,D耐受性監(jiān)測(cè)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否充足,成人ICU是否需要制定EN喂養(yǎng)方案？推薦制定并實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方案，以增加營(yíng)養(yǎng)用量建議使用容量目標(biāo)為指導(dǎo)的喂養(yǎng)方案（關(guān)注每日攝入量而非嚴(yán)控輸注速度）或多重策略計(jì)劃（促動(dòng)力藥、幽門(mén)后喂養(yǎng)等）,D耐受性監(jiān)測(cè)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否充足,建議對(duì)接受EN的患者，應(yīng)當(dāng)評(píng)估其誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并主動(dòng)采取措施以減少誤吸與吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者，使用幽門(mén)后營(yíng)

11、養(yǎng)通路（鼻空腸管、空腸造瘺）進(jìn)行喂養(yǎng)對(duì)于高?；颊呋?qū)ξ竷?nèi)推注式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者，建議采用持續(xù)輸注的方式給予EN。建議條件允許時(shí)對(duì)誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者可以使用促胃腸動(dòng)力藥（胃復(fù)安）建議采取相應(yīng)護(hù)理措施降低誤吸與VAP的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于接受EN且有氣管插管的所有ICU患者，床頭應(yīng)抬高30-45度，每日2次使用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理。,D耐受性監(jiān)測(cè)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否充足,如何評(píng)估ICU患者EN相關(guān)性腹瀉？建議不要因ICU患者發(fā)生腹瀉而自動(dòng)中止EN

12、，而應(yīng)繼續(xù)喂養(yǎng)，同時(shí)查找腹瀉的病因以確定適當(dāng)?shù)闹委煛?E選擇合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,危重癥患者的早期EN應(yīng)使用哪種配方？建議ICU患者開(kāi)始EN時(shí)選擇標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方制劑（以整蛋白為氮源的制劑，區(qū)別于以短肽、氨基酸為氮源的制劑）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑選擇,流程,,,,,病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?,胃腸是否有功能？,腸外營(yíng)養(yǎng),無(wú),是,否,否,是,有,,否,,經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營(yíng)養(yǎng)),,消化吸收功能？,預(yù)消化配方,腸道功能問(wèn)題？（腹瀉便秘）,膳食纖

13、維配方,,是,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的攝入？,高熱卡配方,標(biāo)準(zhǔn)配方,,,,,,,,是,是,是,否,否,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理,在EN 支持早期應(yīng)密切注意胃腸功能狀態(tài), 出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐受癥狀即應(yīng)減量或停止, 防止誤吸等并發(fā)癥。持續(xù)滴注營(yíng)養(yǎng)液, 從等滲型營(yíng)養(yǎng)液、30m l/h 開(kāi)始, 逐漸增加量與濃度。并發(fā)癥：胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量≤200則維持原速度，如≤100，可增加輸注速度，如≥

14、200ml則應(yīng)降低速度或停止；2）應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物，必要時(shí)可加用輔助治療；3）保持腸道通暢，保證定期排便加快腸內(nèi)容物排出，保證每日大便通暢；腹脹、腹痛、腹瀉：發(fā)現(xiàn)病因、去除誘因，減量、暫停，注意乳糖不耐受；誤吸：極為嚴(yán)重，重在預(yù)防！其他：管路堵塞,小結(jié),胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng) 對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸