科學合理安全有效用血講座

1、1,科學合理安全有效用血,江陰市第四人民醫(yī)院張曉璠,2,輸血醫(yī)學,輸血是醫(yī)學發(fā)展史上的重要里程碑輸血是現(xiàn)代醫(yī)學的重要支持手段 輸血是未來醫(yī)學的重要載體 輸血醫(yī)學是新興的多學科交叉的獨立學科 涉及血液\免疫\遺傳\分子生物學\臨床學等內(nèi)容;兼具實驗診斷和臨床治療雙重職能,,3,,輸血風險,,4,血液—資源短缺,供求失衡,需求不斷增加，而來源有限(0.85/4%/6%).1997年紅細胞用量—800噸20

2、11年紅細胞用量—4164噸預(yù)計2015年紅細胞總需求達5220噸血液供求失衡現(xiàn)象在短期內(nèi)不可能解決臨床不合理用血現(xiàn)象依然存在RBC輸注合理率:67.67%FFP輸注合理率:27.16%血液制品使用不恰當影響效果 沒有血用是最大的不安全,,5,臨床輸血相關(guān)法規(guī)標準,《中華人民共和國獻血法》1998《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》999—2012版6月12日頒發(fā),8月1日施行 《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》2000-

3、184《江蘇省醫(yī)療機構(gòu)輸血科（血庫）標準規(guī)范》 明確了科學合理的臨床用血原則 規(guī)范了臨床輸血程序 標志著我國輸血工作已進入依法管理階段,,6,,科學合理的現(xiàn)代輸血理念血液成分合理有效應(yīng)用臨床用血前評估輸血后療效評價臨床輸血全過程風險防范,,臨床醫(yī)生應(yīng)掌握哪些輸血相關(guān)知識？,7,I.科學合理的現(xiàn)代輸血理念,8,

4、血液生理,血液容量 約體重的7-8%(兒童8-9%)血細胞40-45% 紅細胞、白細胞和血小板血漿55-60% 水分91-92% 固體成分 （白蛋白、球蛋白、凝血因子、 無機鹽、有機物質(zhì)） 血液功能:運輸、調(diào)節(jié)、免疫、防御及凝血止血，維持細胞內(nèi)外平衡和起緩沖作用 輸注不同的血液成分,

5、有不同的治療目的,,9,現(xiàn)代輸血理念,成分輸血科學、合理用血,,10,現(xiàn)代輸血理念,☆成分輸血定義: 將全血分離，制備成各種高濃度、高純度的血液成份制品。根據(jù)病情需要有針對性地輸注不同的血液成分，稱為成分輸血。,,11,現(xiàn)代輸血理念,☆成分輸血的優(yōu)越性高效 安全 易于保存 節(jié)約血液資源,,12,臨床科學合理用血原則,☆“不可替代時選擇”原則 ☆滿足生理需要原則 ☆風險規(guī)避原則

6、 ☆恰當使用原則,,13,Ⅱ.血液成分的合理有效應(yīng)用,,14,臨床血液成分合理有效應(yīng)用,紅細胞輸血(全血)血小板輸血血漿輸注冷沉淀輸注單采粒細胞輸注,,15,臨床血液成分合理有效應(yīng)用 紅細胞輸注,可供選擇的紅細胞制品懸浮紅細胞 移去上層血漿加入添加劑（35天）少白細胞紅細胞 濾除白細胞（過濾法24小時）洗滌紅細胞 生理鹽水洗滌3-4次（24小時）冰凍紅細胞 20%甘油 -120℃、

7、 40%甘油-65℃以下 （24小時）輻照紅細胞 25-30Gy r-射線照射（72小時）全血 血液采入含有抗凝劑的保存液中 不作任何加工（35天） 。,,16,臨床血液成分合理有效應(yīng)用紅細胞輸注的適應(yīng)癥指征,因急性失血/ 慢性貧血Hb水平降低導致的血液向組織供氧不足的病理狀態(tài)臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件3-基本要求Hb

8、≥100g/L不輸Hb ＜ 70g/L要輸Hb70-100g/L根據(jù)心肺代償功能、有無代謝率增高及年齡等因素。心肺代償功能不良:如冠心病、急性肺炎、依賴呼吸機維持呼吸；代謝率增高：嚴重感染、高熱；嚴重缺氧：腦猝中、昏迷休克；耐受力差：70歲以上的老年人；小兒;,,17,臨床血液成分合理有效應(yīng)用　急性失血的紅細胞輸注指征及劑量,18,臨床血液成分合理有效應(yīng)用 手術(shù)失血的紅細胞輸注指征,外傷、宮外孕等急性失血

9、，Hb＜70g/L要輸中度以上貧血患者,術(shù)前24hr糾正貧血并維持Hb70-80g/L胸外、神外等大手術(shù)，手術(shù)前后維持Hb≯100g/L主動脈破裂、傷口持續(xù)性大量出血或創(chuàng)面彌漫性出血、糾正低血容量后缺氧癥狀明顯、心肺代償功能不良、高齡患者的手術(shù)，維持Hb70-100g/L,,19,臨床血液成分合理有效應(yīng)用慢性貧血的紅細胞輸注指征,Hb<60g/L，且短期內(nèi)無法去除病因者可以考慮輸注 Hb<60-80g/L，可通

10、過減少活動量盡量避免輸血； Hb80-100g/L，避免輸血 兒童生長發(fā)育期宜將Hb提高到不影響正常生長發(fā)育為準Hb<100-130g/L ； 根據(jù)病人對Hb降低發(fā)生代償反應(yīng)的能力來決定,,20,臨床血液成分合理有效應(yīng)用紅細胞輸注劑量,劑量核算： Wt x V x(期望Hb值－輸注前Hb 值)輸注RCC單位數(shù)= 每單位紅細胞Hb總量注：Wt 患者體重(Kg)

11、 V 每公斤體重的血容量， 成人0.08L/Kg.BW，嬰幼兒0.09L/Kg .BW 每單位紅細胞Hb總量按24g計(200ml全血制備)兒童劑量：目標Hb%-實際Hb% x體重KG x3 如12%-8% x5KG x3 =60ML,,,21,臨床血液成分合理有效應(yīng)用　　　　　紅細胞輸注劑量舉例,男性成人貧血患者，體重60Kg，輸紅細胞前Hb為60g/L。

12、 期望達到的Hb值為100g/L 60×0.08×(100-60) 　輸注RCC單位數(shù)= = 8 (單位) 24(每單位紅細胞Hb總量) 　該患者應(yīng)輸200ml全血制備的RCC制品 8 個單位。,,,22,臨床血液成分合理有效應(yīng)

13、用　　　紅細胞輸注效果的評估,輸注紅細胞后24小時該查患者Hb值，計算血紅蛋白恢復(fù)值　60×0.08×(９０-60 ）　　　　 　　　　　　　　　　　　　　 Wt x V x (輸血后Hb值－輸血前Hb值)血紅蛋白恢復(fù)率＝　　　　　　　　　　 　　　× 100％ = ７５％ 　　　　　　　　　　　　

14、 輸入Hb總量（２４ × 8）療效評估血紅蛋白恢復(fù)率>80%顯效血紅蛋白恢復(fù)率>50-79% 有效血紅蛋白恢復(fù)率20－49％效果不佳血紅蛋白恢復(fù)率<20％ 無效簡易估算：成人60kg體重輸２個單位（400 ml），Hb可增高10 g/L；　　　　　　嬰兒每kg體重輸紅細胞10ml，可使Hb升高30g/L；　　　　　　洗滌紅劑量：成年病人輸3個單位洗滌紅可提高Hb10

15、g/L　　　　　　　一般以Hb增高20 g/L才算有效輸注。,,,23,輸血后評價 “少量血”的判斷標準,輸注劑量≤3UHb提高20g/L才能改善臨床癥狀沒有明確指征的紅細胞輸注病例:輸血后產(chǎn)生抗體,導致流產(chǎn),,24,輸血后評價 “搭配血”的判斷標準,凝血功能正常的患者紅細胞輸注＜6U紅細胞輸注和血漿輸注反復(fù)輪替,,25,輸血后評價無效輸注紅細胞的判斷標準,患者輸注紅細胞后，Hb升高達不到預(yù)期值;Hb

16、短暫升高后又很快下降，甚至比輸血前更低。查:有無持續(xù)失血、有無隱形失血注意延遲性溶血反應(yīng)Hb升高,缺氧癥狀未能改善-微循環(huán)因素;,,26,臨床血液成分合理有效應(yīng)用,紅細胞輸血(全血)血小板輸血血漿輸注冷沉淀輸注單采粒細胞輸注,,27,臨床血液成分合理有效應(yīng)用 血小板輸血,可供選擇的血小板制品 ☆濃縮血小板（2.0-2.5×1010） 保存期24小時； ☆多人份合并濃縮血小板 ☆單

17、采血小板（2.0-2.5×1011） 保存期5天；（一個治療量/袋,濃度高10倍、污染率低、高效） ☆少白細胞血小板(或幅照)血小板保存：22±2℃振蕩,,血小板用量近年持續(xù)上升，這與我們?nèi)祟惣膊∽V的改變有關(guān)如體外循環(huán)、腫瘤放化療、DIC、移植等-衡量該地區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平高低或醫(yī)療難度的高低。,28,臨床血液成分合理有效應(yīng)用　　　　　　血小板輸注適應(yīng)癥,☆血小板生成障礙－白血病、再障、化療☆急性血小板減少

18、－失血血液稀、ＤＩＣ、免疫性☆血小板功能失常－血小板數(shù)量正常伴功能障礙（血小板數(shù)與臨床上出血程度是決定是否需要輸注血小板的重要因素）,,29,臨床血液成分合理有效應(yīng)用　　　　血小板輸注指征,臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件3：手術(shù)及創(chuàng)傷時,臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件4：內(nèi)科患者輸注原則,30,臨床血液成分合理有效應(yīng)用 血小板的輸注指征,酌情 Plt 10 －50×109/L，體表無創(chuàng)傷、體內(nèi)無出血、近期無手術(shù)或分娩的機會，可以不

19、輸；有自發(fā)性出血或傷口滲血要輸； Plt＜50×109/L的術(shù)中、術(shù)后可預(yù)防性輸注；Plt不低但凝血功能低下，創(chuàng)面出現(xiàn)不可控滲血要輸 預(yù)防血小板輸注無效,,31,臨床血液成分合理有效應(yīng)用　　　　　　血小板輸注劑量,輸注血小板數(shù)＝ (期望達到血小板數(shù)－輸注前血小板數(shù))×體表面積×2.5 例：輸血小板數(shù)=(60-10) ×1.7×2.5=212.5×109=2

20、.1×1011　體重(Kg)＋身高(cm)－160注：體表面積(M2)=1＋　　　　　　　　　　　　 100 　　 經(jīng)驗估算: 50Kg.BW =1.6M2 60Kg.BW= 1.7M22.5為每 M2體表面積含血量（L）血小板計數(shù)單位：血小板數(shù)/L*109，輸注血小板數(shù)換算為1011 經(jīng)驗估算: 輸一個治療量（袋）單采血小板=2.

21、5*1011,可使血小板數(shù)約提高30-50*109/L,,,32,臨床血液成分合理有效應(yīng)用 血小板輸注療效評估,血小板校正增高指數(shù)（CCI） （60-10) 1.7CCI=(輸注后Plt －輸注前Plt)(109/L）×體表面積（㎡） 輸入血小板數(shù)2.5(×1011/L）

22、 =血小板數(shù)/L*109，輸注血小板數(shù)換算為1011輸注后Plt 為輸注后1小時測量值， CCI大于10表示輸注有效輸注療效主要看止血效果,臨床出血癥狀好轉(zhuǎn) ，血小板計算增高糾正指數(shù)（CCI），不能單純以血小板計數(shù)評判療效,,,33,臨床血液成分合理有效應(yīng)用 血小板輸注無效的預(yù)防和處理,原因 ☆非免疫因素：脾亢、感染、高熱、DIC等 （破壞、存活期縮短、消耗）　　　☆免疫因素 ：HL

23、A、HPA、ABO抗原導致的免疫反應(yīng)預(yù)防 ☆ 嚴格控制預(yù)防性血小板輸注 ☆ 選用單采血小板 ☆ 選用少白細胞血小板處理 ☆ 選擇供者 ?配合性輸注 ?HLA相合的供者 ?血小板特異性抗原相合供者 ☆靜脈輸注免疫球蛋白（抗抗體） ☆血漿置換,,34,臨床血液成分合理有效應(yīng)用,紅細胞輸血(全血)血小板輸血血漿輸注冷沉淀輸注

24、單采粒細胞輸注,,35,臨床血液成分合理有效應(yīng)用 血漿輸注,可供選擇的血漿制品新鮮冰凍血漿 (FFP)普通冰凍血漿(FP)、冷上清☆普通冰凍血漿與新鮮冰凍血漿的區(qū)別在于缺少Ⅷ因子和Ⅴ因子。☆冷上清缺少全部凝血因子,,36,臨床血液成分合理有效應(yīng)用新鮮冰凍血漿的輸注指征,先天性或獲得性凝血功能障礙 PT及APTT:＞標準值的1.5倍(INR)急性失血、創(chuàng)面彌漫性滲血、

25、緊急對抗華法令抗凝血作用　 補充抗凝血酶Ⅲ　 有明確指征的血漿置換和人工肝技術(shù),,37,臨床血液成分合理有效應(yīng)用 血漿輸注劑量,☆補充凝血因子： 初次劑量150－200ml/10Kg.BW，多數(shù)凝血因子水平上升25%-30% 大出血和手術(shù)：初次劑量在300～600ml/10kg體重 (要加濃縮凝血因子) ☆血漿置換：按治

26、療需要酌定 ☆無指征濫用情況嚴重 （新鮮冰凍血漿提高凝血因子能力有限--應(yīng)使用冷沉淀。）,,38,臨床血液成分合理有效應(yīng)用,紅細胞輸血(全血)血小板輸血血漿輸注冷沉淀輸注單采粒細胞輸注,,39,臨床血液成分合理有效應(yīng)用 冷沉淀輸注,☆冷沉淀（Cryo）的制備 把從200ml全血中獲得的FFP置于0－4℃條件下融化，收集得到的冷不融部分稱為冷沉淀

27、1U?！罾涑恋淼慕M份 Ⅷ因子(FⅧ：C) ⅩⅢ因子（纖維蛋白穩(wěn)定因子）vWF因子（血管性血友病因子）纖維蛋白原(FI) 纖維結(jié)合蛋白(Fn)Ⅷ因子含量各袋有差異，難以掌握確切劑量。,,40,臨床血液成分合理有效應(yīng)用 冷沉淀的輸注指征,先天性:甲型血友病、纖維蛋白原缺乏癥＜1g/L 獲得性:DIC低凝期、活動性大出血、肝臟合成功能障礙. 血小板功能降低: 嚴重感染細菌耐藥時，用冷沉淀協(xié)同

28、抗感染 外用：,,41,冷沉淀的輸注劑量,用量要足，每2-3 U/10Kg，以病人可以耐受的速度輸注。先天性甲型血友?。?FⅧ 2-3U/10Kg.BW（維持3-14天), -纖維蛋白原 2-3U/10Kg.BW ☆無指征濫用情況嚴重,,42,臨床血液成分合理有效應(yīng)用,血液成分單位名稱和概念 ——每200全血制備的血液成分為1單位全血 200ml+50 /1U懸浮紅RBC 1U ／200ml全血分

29、得 血漿 200ml全血分得100ml漿機采血小板 150-250ml/袋/ 1治療量/12 U/2400ml血液中提取手工血小板 40-50ml /袋/2U*6 /1治療量冷沉淀 20-30ml/1U（ 100ml血漿分離） 白細胞 1治療量/袋 血液成分容量和保存要求 品 種 紅細胞 冷沉淀 血小板 白細胞 鮮漿 普漿 1U體積ml 120-140 20-30 200(3

30、0) 150 100 100 保存溫度℃ 2-6 -30 22 -30 -30 有效期 35天 1年 5天 1天 1年 5年,,43,臨床血液成分合理有效應(yīng)用 輸血指征的把握,一切以病人療效來評價 Hb、Hct是輸血的眼睛凝血機制的動態(tài)測定患者的心肺儲備功能,,44,臨床血液成分合理

31、有效應(yīng)用 ——個性化輸血,根據(jù)科學合理用血原則進行個性化輸血患者的病情、失血量、體質(zhì)、代償能力、臨床表現(xiàn)、控制出血能力；相關(guān)的檢測數(shù)據(jù)；可能的預(yù)后；臨床醫(yī)生正確的臨機決斷=科學合理用血,,45,輸血流程的風險防范 臨床醫(yī)師在用血時應(yīng)負哪些責任？,必須嚴格掌握輸血指征–輸血前評估； 要熟悉血液及成分的規(guī)格性質(zhì)、適應(yīng)癥、劑量；輸血前風險告知并簽輸血治療同意書隨病歷存檔

32、；規(guī)范填寫輸血申請單;輸血過程中必須嚴密觀察病人的病情變化，注意遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)；要對輸血的療效作出評價；,,46,——醫(yī)院輸血治療知情同意書,患者姓名 性別 年齡 科別 住院號 主要診斷

33、 輸血指征 輸血史：有 / 無 孕產(chǎn)史：孕 產(chǎn) 擬定輸血方式： 異體輸血□ 自體輸血□ 異體＋自體輸血□ 輸血前檢測：ALT U/L； HBsAg ；Anti-HBS ；HBeAg ；Anti-HBe

34、 Anti-HBC ；Anti-HCV ；Anti-HIV ；梅毒 ； 標本己送檢結(jié)果未回報□，請注明標本送檢日期時間 年 月 日 時 分 尊敬的患者： 臨床輸血治療包括輸用全血、成分血及血液制品，是保證臨床有效治療得的重要措施之一，亦是臨床搶

35、救急、危、重癥患者生命行之有效的必要手段。但是，輸血治療中客觀存在一定程度的風險性，在輸血中及輸血后可因此產(chǎn)生一些情況，諸如： 1、過敏反應(yīng)； 2、發(fā)熱反應(yīng)； 3、感染病毒性肝炎； 4、感染艾滋病、梅毒；5、感染瘧疾； 6、感染巨細胞病毒或EB病毒感染； 7、輸血引起的其他疾病。 我院臨床使用的血液均為海南省血液中

36、心統(tǒng)一提供，雖然全部按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定采用合格試劑進行嚴格檢測并符合血液質(zhì)量標準，但受當前輸血醫(yī)學科技水平的限制，仍有難以避免因輸血所致的各種傳播性疾病和不良反應(yīng)發(fā)生。 鑒于因患者病情需要，考慮采用輸血治療措施，根據(jù)國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》第十一條規(guī)定，現(xiàn)將輸血可能發(fā)生的醫(yī)療風險如實向患者本人或患者委托代理人告知說明。是否同意輸血治療，請表達意愿并履行簽字手續(xù)。

37、 經(jīng)治醫(yī)師簽名： 年 月 日 同意輸血治療。經(jīng)醫(yī)師已告知可能發(fā)生的醫(yī)療風險和不良后果，本人已充分理解，同意接受本次住院期間1次或多次輸血治療，并愿意承擔相應(yīng)的風險和后果。因系本人愿意，目前及以后對此不提出異議。 患者簽名

38、 患者親屬（或受權(quán)委托人）簽名： 與患者關(guān)系 年 月 日 拒絕輸血治療。經(jīng)醫(yī)師已

39、告知可能發(fā)生的醫(yī)療風險和不良后果，本人已充分理解，不同意接受輸血治療，并愿意承擔相應(yīng)的風險和后果。因系本人愿意，目前及以后對此不提出異議。 患者簽名 患者親屬（或受權(quán)委托人）簽名： 與患者關(guān)系

40、 年 月 日,《輸血治療知情同意書》用單樣式P51,47,輸血流程的風險防范 ----------規(guī)范填寫用血申請單,輸血申請與預(yù)約要求與內(nèi)容 申請單填寫規(guī)范無缺項漏項受血者信息(輸血前相關(guān)檢查結(jié)果)血液成分信息 大量用血審批

41、 申請簽名 血液成分預(yù)約:一般成分 特殊成分 時限要求,,48,輸血流程的風險防范 -----------輸血前相關(guān)檢查,完成輸血治療前相關(guān)指標檢查:ABO血型、Rh血型； 血常規(guī)：Hb、HCT、PLT ；經(jīng)血液傳播病源體的檢查： ALT、HBsAg 、Anti-HCV 、Anti-HIV、梅毒凝血四項 目的： 掌握適應(yīng)證、合理應(yīng)用 輸血療

42、效評估 規(guī)避風險、自我保護,,49,輸血糾紛預(yù)警-輸血不良反應(yīng)發(fā)生原因,未依規(guī)定作抗篩試驗，導致輸血反應(yīng)；輸血前后未按規(guī)定用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道；輸血過程違反先慢后快并據(jù)患者病情和年齡確定輸注速度的技術(shù)要求，導致急性肺水腫等并發(fā)癥；違反血液內(nèi)不得加入其他藥物規(guī)定，導致輸血不良后果；使用超過保存期的陳舊血液，導致心津失常等，造成患者人身明顯損害的。醫(yī)方無過錯的輸血意外、并發(fā)癥及輸血感染，不構(gòu)成醫(yī)療事故

43、，但可以成立輸血醫(yī)療糾紛。,,50,輸血糾紛預(yù)警,輸血污染過失行為 不具備檢測條件違法臨時采血使用輸血不良反應(yīng)搶救過失行為輸血時擅離職守或疏于觀察受血者的反應(yīng)，致使未能及時發(fā)現(xiàn)異常情況未及時處理、報告和積極搶救。搶救不及時或恰當?shù)?，醫(yī)方應(yīng)承擔相應(yīng)醫(yī)療事故責任。,,51,醫(yī)療機構(gòu)臨床輸血的法定監(jiān)管證據(jù),保存于病歷《輸血治療同意書》及相關(guān)血液檢測報告單；《輸血記錄單》(交叉配血報告單)； 臨床科室雙人雙核對及輸血過程觀察記錄