慢性腎臟病的護(hù)理

1、慢性腎臟病的護(hù)理管理,山東省立醫(yī)院周艷,,慢性腎臟病的基礎(chǔ)知識(shí)慢性腎臟病的三級(jí)預(yù)防慢性腎臟病與生活方式慢性腎臟病的護(hù)理慢性腎臟病的合理飲食慢性腎臟病的運(yùn)動(dòng)慢性腎臟病的自我管理,慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)知識(shí),腎臟的功能 慢性腎臟病的定義 慢性腎臟病的分期,慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)知識(shí),腎臟的功能排除代謝廢物調(diào)節(jié)體液平衡調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡分泌生物活性物質(zhì),慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)知識(shí),慢性腎臟病的定義腎臟損害≥3個(gè)月,有

2、或無(wú)GFR下降，腎損害系指腎臟病理異?；蚰虺煞之惓；蛴跋駥W(xué)異常GFR<60ml/min/1.73m² ≥3個(gè)月，有或無(wú)腎臟損害,慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)知識(shí),慢性腎臟病的分期NKF-/KDOQI (2001),慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)知識(shí),慢性腎臟病影響全身多系統(tǒng)一般表現(xiàn)血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)電解質(zhì)皮膚內(nèi)分泌,慢性腎臟病的三級(jí)預(yù)防,一級(jí)預(yù)防：對(duì)高危人群，即對(duì)患有可能引起

3、 腎損害疾病（如糖尿病、高血壓 病等）的人群進(jìn)行及時(shí)的治療， 防治慢性腎病發(fā)生；,慢性腎臟病的三級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防：對(duì)已有早期腎病的患者進(jìn)行及時(shí)延緩 慢性腎衰的進(jìn)展，防止尿毒癥的發(fā) 生；三級(jí)預(yù)防：對(duì)早期尿毒癥患者及早治療，防止尿毒 癥嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。,慢性腎臟病與生活方式,控制體重低鹽飲食，適當(dāng)飲水,飲水,,慢

4、性腎臟病與生活方式,不要憋尿預(yù)防感冒,慢性腎臟病與生活方式,防止糖尿病防止高血壓,慢性腎臟病與生活方式,不要吸煙不要過(guò)量飲酒,慢性腎臟病與生活方式,不要自行服用藥物 “六高”影響腎臟,慢性腎臟病的護(hù)理,關(guān)注慢性腎臟病的表現(xiàn)關(guān)注水的平衡關(guān)注高血壓關(guān)注尿液的異常預(yù)防感染正確服藥,慢性腎臟病的護(hù)理,關(guān)注慢性腎臟病的表現(xiàn)出現(xiàn)疲勞、乏

5、力等疾病期需要臥床休息，恢復(fù)期則可適當(dāng)活動(dòng)，合理安排生活，以免病情反復(fù)。有無(wú)浮腫及加重程度，腰痛、腰酸是否緩解。若出現(xiàn)精神萎靡、食欲不振、肢軟乏力，面色蒼白、貧血等，應(yīng)考慮慢性腎功能衰竭的可能。,慢性腎臟病的護(hù)理,關(guān)注水的平衡每天進(jìn)入機(jī)體的水，經(jīng)機(jī)體代謝在體液間轉(zhuǎn)移交換，最后等量地排出體外，使各部分體液保持動(dòng)態(tài)平衡的過(guò)程。在尿量正常情況下水的攝入量不必限制。CKD 5期的病人的尿量逐漸減少，會(huì)出現(xiàn)水腫、心衰等需要限制液

6、體的攝入量。,慢性腎臟病的護(hù)理,關(guān)注水的平衡 量出為入，準(zhǔn)確記錄出入量入量 = 代謝內(nèi)生水 固體食物所含水分 液體食物所含水分出量= 大便中所含水分 呼吸和汗液中所含水分 尿液

7、 引流液（包括透析超濾液）,慢性腎臟病的護(hù)理,關(guān)注水的平衡——食物的含水量鮮奶、飲料、茶水等約含水100％；粥、湯、豆腐、新鮮蔬菜和水果等含水90％以上；酸奶、冰激凌、稠粥約含水80％；米飯、薯類(lèi)、新鮮魚(yú)蝦、肉、蛋、豆腐干約含水70％；饅頭、餅、面包、火燒、面條、各種肉類(lèi)熟食、粉絲、腐竹、點(diǎn)心，干貨(做熟)約含水30％。,慢性腎臟病的護(hù)理,關(guān)注水的平衡水多：近期體重增加,血 壓升高，同時(shí)伴

8、 有水腫，胸悶， 氣短，頭昏，頭 痛，夜間不能平 臥。,慢性腎臟病的護(hù)理,關(guān)注水的平衡水少：近期體重進(jìn)行性 下降，口渴，虛 弱，眩暈，頭 暈，特別是變換 體位時(shí)的不 適。,慢性腎臟病的護(hù)理,關(guān)注水的平衡——控制水的方法明確水含量比較多的食物：牛奶，粥，湯， 飲料，水果，湯菜 飲水不要一飲而盡，小口慢慢

9、咽下，涼一點(diǎn)的水可以緩解口渴吃酸的東西，咀嚼口香糖，用涼水漱口，含冰塊（特別是檸檬水制的冰塊）水分多的水果：白天吃，運(yùn)動(dòng)量大的時(shí)候吃。水分少的水果：傍晚至20:00以前吃，肚子餓時(shí)吃，熱量不足時(shí)吃。,慢性腎臟病的護(hù)理,關(guān)注高血壓測(cè)量血壓的原則測(cè)量血壓值不理想時(shí)患者改變體位（直立性低血壓）入廁及做各種檢查時(shí)（摔倒）合理的飲食與休息：限制鈉鹽攝入，避免緊張和勞累，充分睡眠生活方式的改變：戒煙，限制飲酒量自我監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)服藥

10、降壓目標(biāo)值：1g/d) 保護(hù)腎臟，降低心血管事件,慢性腎臟病的護(hù)理,關(guān)注尿液的異常尿量： 少尿、無(wú)尿、多尿顏色：紅色、橘紅色、白色混濁、粉紅色性狀：蛋白尿—泡沫尿,慢性腎臟病的護(hù)理,預(yù)防感染 細(xì)菌感染毒素可直接損害腎小管，感染引起的水電解質(zhì)紊亂或循環(huán)衰竭可加重對(duì)腎臟的損害。 應(yīng)避免上呼吸道的感染，感染本身可以損害腎臟，同時(shí)治療感染的藥物如果

11、選用不當(dāng)也可能造成腎臟的損害。 口腔、皮膚、泌尿道的感染（臥床病人的壓瘡),慢性腎臟病的護(hù)理,正確服藥 遵醫(yī)囑測(cè)量血壓，家中服藥者不可以自作主張隨意增減藥物 勿臨睡前服降壓藥：睡前服降壓藥易誘發(fā)腦血栓、心絞痛、心肌梗死。正確的方法是睡前2小時(shí)服藥。避免腎毒性藥物的應(yīng)用目前國(guó)內(nèi)使用的磷結(jié)合劑多為鈣劑如碳酸鈣、醋酸鈣，在食用高磷食物的同時(shí)嚼碎服口服鐵劑于餐前1h或餐后2h服用，且與磷結(jié)合劑和

12、堿性藥物錯(cuò)開(kāi)至少1h血管活性藥物靜脈滴注初應(yīng)減慢速度，防止低血壓、過(guò)敏等反應(yīng)的發(fā)生。,慢性腎臟病的合理飲食,限制鹽的攝入蛋白質(zhì)的攝入量含鉀食物的攝入鈣磷的攝入低脂飲食促進(jìn)鐵的吸收,慢性腎臟病的合理飲食,限制鹽的攝入——限制鹽攝入的方法高度水腫者應(yīng)無(wú)鹽飲食甚至低鈉飲食3g鹽標(biāo)本調(diào)味品盡量不重復(fù)放和家人同餐：①先盛自己吃的 ②選擇一個(gè)菜不放鹽先炒菜后伴鹽增加不含鹽的調(diào)味品，如糖、醋、胡椒粉、辣椒、花椒、大料、蔥、姜、

13、蒜、檸檬汁、香菜等,慢性腎臟病的合理飲食,限制鹽的攝入——限制高鈉食物小吃類(lèi)：牛肉干、薯片、話梅外賣(mài)食品、腌制品、罐頭食品各種醬料：甜面醬、黃豆醬、辣椒醬、火鍋底料方便面、漢堡、火腿、咸菜,慢性腎臟病的合理飲食,限制鹽的攝入——限制鹽攝入的方法低鈉鹽含有鉀，高鉀者勿食正常飯量不加鹽飲食中有3克鹽每天用鹽2-3g,包括鹽、雞精、味精、醬油中的鹽病人沒(méi)有食欲怎么辦？,慢性腎臟病的合理飲食,蛋白質(zhì)的攝入量蛋白質(zhì)是人體組織及生

14、理活性物質(zhì)構(gòu)成物質(zhì)碳水化合物及脂肪物質(zhì)攝入不足時(shí)蛋白質(zhì)可供能蛋白質(zhì)在人體內(nèi)不儲(chǔ)存未被人體利用的氨基酸經(jīng)代謝轉(zhuǎn)變成尿素、氨、尿酸和肌酐等,慢性腎臟病的合理飲食,蛋白質(zhì)的攝入量低蛋白飲食（LPD）：優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食可減輕腎小球高濾過(guò)和腎小管高代謝，必須有50%來(lái)自?xún)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)建議CKD 1～3期的病人蛋白質(zhì)攝人量(daily protein intake，DPI)在每公斤體重每日o．75g，CKD 4、5期病人

15、DPI為o．6 g／(kg·d)優(yōu)質(zhì)蛋白指高生物價(jià)蛋白如雞蛋、牛奶、瘦肉等，不強(qiáng)調(diào)動(dòng)物蛋白，豆制品蛋白含量高。,慢性腎臟病的合理飲食,含鉀食物的攝入一般CKD l～4期病人，每天尿量在1 ooo ml以上，血鉀可以維持平衡，因此不用限鉀CKD 5期病人因腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)一步下降、少尿或使用某些藥物可造成高鉀血癥，此時(shí)應(yīng)避免進(jìn)食高血鉀會(huì)使心跳驟?；蚝粑楸远焖偎劳?，因此需要限制食物鉀攝入（小于2克）低血鉀則會(huì)引起致命

16、性心律失常也會(huì)危及生命，因此需要補(bǔ)充食物鉀攝入（高于4克）,慢性腎臟病的合理飲食,含鉀食物的攝入——含鉀高的食物堅(jiān)果類(lèi)：花生、瓜子、腰果、杏仁、榛子、栗子等干菜類(lèi)：腐竹、木耳、銀耳、各種菇類(lèi)、菜葉及茶水各種新鮮豆類(lèi)及干豆：包括黃豆、綠豆、紅小豆、蠶豆、蕓豆、豌豆、黑豆、豇豆、豆腐皮、豆腐干等。各種果醬、果脯、果干新鮮水果：香蕉、桔子、香瓜、獼猴桃、椰子、桂圓、杏蔬菜：馬鈴薯、蘑菇、西紅柿、紅心蘿卜、扁豆、芋頭、鮮棗、蘿卜纓、

17、洋蔥、玉米、海帶、百合、辣椒,慢性腎臟病的合理飲食,含鉀食物的攝入——去除鉀的方法土豆：切成小塊，用水浸泡1日，要不斷更換水，這種方法可減少鉀的含量1／2—2／3蔬菜：切碎放入水中煮熟，棄水食菜，可減少鉀1／2—2／3水果：加糖水煮后棄水，食果肉，可減少鉀1／2罐頭食品中的水果、蔬菜含量低，但不能食用其汁超低溫冷藏食品比新鮮食品含量少1／3,慢性腎臟病的合理飲食,鈣磷的攝入K／D0QI指南建議CKD 1～4期病人飲食鈣攝人為

18、1 200 mg／dCKD 5期病人鈣攝人2 000 mg／d。CKD l～4期病人的飲食磷攝入應(yīng)依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果CKD 5期病人磷攝人為800～1 000 mg／d (飲食和藥物) 。,慢性腎臟病的合理飲食,鈣磷的攝入——含磷多的食物蛋白含量豐富的食物含磷較多：食物中肉、魚(yú)、蛋、牛乳、乳酪和硬殼果等深色食物：松花蛋、可樂(lè)、芝麻卷、巧克力、蘑菇、向日葵,慢性腎臟病的合理飲食,低脂飲食注意減少脂肪攝入量，特別是飽和脂肪酸及膽

19、固醇，不吃?xún)?nèi)臟類(lèi)。不選擇任何動(dòng)物油脂，只選擇植物油定期更換植物油，保證脂肪酸比例適宜橄欖油、茶籽油以單不飽和脂肪酸為主大豆油、葵花籽油以多不飽和脂肪酸為主牛奶及奶制品可選擇低脂、脫脂制品降低脂肪量采樣少油的烹調(diào)方式，盡量蒸、煮、烤多選用白肉少紅肉：魚(yú)、蝦〉雞、鴨〉牛、羊〉豬,慢性腎臟病的合理飲食,鐵攝入富鐵食物有禽血、肝、蛋黃、藕粉、黑芝麻等。維生素c、果糖、氨基酸、肉類(lèi)等可以促進(jìn)鐵的吸收；草酸、植酸、鞣酸、植物纖維

20、、茶、咖啡、鈣可以抑制鐵的吸收。,病人可以吃豆制品嗎？,大豆含蛋白質(zhì)35~40%含豐富的必需氨基酸，與谷類(lèi)食物互補(bǔ)含大豆皂甙和異黃酮（植物雌激素）抗氧化、降血脂、抗溶血、抗菌、抑制腫瘤可以吃豆制品,湯還是肉有營(yíng)養(yǎng)？,肉湯中含有能溶于水的非蛋白含氮浸出物：肌凝蛋白元、肌肽、肌酸、肌酐、嘌呤堿、尿素和氨基酸盡管肉湯具有鮮味，但是還是肉有營(yíng)養(yǎng),病人沒(méi)有食欲怎么辦？,水鹽的控制是相對(duì)的，不能以犧牲營(yíng)養(yǎng)做為代價(jià)透析不充分也會(huì)影響食欲

21、用餐時(shí)先吃蛋白質(zhì)食物：蛋、豆制品，不要吃太麻煩的肉類(lèi),慢性腎臟病的運(yùn)動(dòng),“生命在于運(yùn)動(dòng)”，“流水不腐，戶(hù)樞不蠹”，說(shuō)的就是堅(jiān)持不懈的運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)抵御外界侵襲的能力。無(wú)病的人通過(guò)運(yùn)動(dòng)可以增進(jìn)健康；有病的人通過(guò)運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)康復(fù)。,慢性腎臟病的運(yùn)動(dòng),增加腎血流量：從病理的角度看，無(wú)論何種腎病，都程度不同的存在血液微循環(huán)障礙，血液黏稠度增加，血流緩慢，腎臟的血液灌流量減少，從而加重腎臟損傷的問(wèn)題。適度運(yùn)動(dòng)有助于消除淤血，而過(guò)度停止活動(dòng)可能會(huì)加重

22、淤血運(yùn)動(dòng)可以改善心肺功能：通過(guò)刺激骨骼肌收縮，擠壓內(nèi)部的毛細(xì)血管各種感受器，使毛細(xì)血管的管徑增粗、開(kāi)放的數(shù)量是安靜時(shí)增加20-50倍，從而使機(jī)體的末梢循環(huán)得到改善，反射性的使心肺功能活躍，適應(yīng)機(jī)體的需要。,慢性腎臟病的運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)控制高血壓和其他危險(xiǎn)因素控制血糖和改善胰島素抵抗改善心理適應(yīng)，提高生活質(zhì)量,慢性腎臟病的運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和腎血漿流量（RPF)之間的關(guān)系輕中度的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)結(jié)束后30-60分鐘后RPF可以恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前的

23、水平劇烈運(yùn)動(dòng)后：60分鐘后也不能恢復(fù)到安靜時(shí)的水平。慢性腎病患者不能做劇烈運(yùn)動(dòng)。對(duì)個(gè)體而言應(yīng)該做中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。,慢性腎臟病的運(yùn)動(dòng),腎病患者的蛋白尿、鏡下血尿，以及下肢浮腫都有可能因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)鍛煉而暫時(shí)加重。尤其是運(yùn)動(dòng)性蛋白尿患者往往是在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)蛋白尿，而在臥床休息時(shí)完全正常。在腎病早期或微量白蛋白尿期,可由于劇烈運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的乳酸和丙酮酸對(duì)腎小管腔造成大量的負(fù)荷,破壞了小管腔的離子平衡,導(dǎo)致腎小管對(duì)白蛋白和β2 微球蛋白等小分子蛋白質(zhì)

24、的重吸收障礙。在腎病早期或微量白蛋白尿期不能做劇烈運(yùn)動(dòng)。,慢性腎臟病的運(yùn)動(dòng),正確的方法是以積極的態(tài)度進(jìn)行治療；進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)鍛煉來(lái)配合治療，以促進(jìn)身體的早日康復(fù)才是上策。慢性腎病患者因患病身體在肌肉、關(guān)節(jié)等方面都有自己的特點(diǎn)，因此運(yùn)動(dòng)決不能盲目，否則會(huì)適得其反。   運(yùn)動(dòng)時(shí)稍微出汗時(shí)，稍微疲勞，有輕度氣短但不影響交談緩慢開(kāi)始，循環(huán)漸進(jìn)，逐步適應(yīng),慢性腎臟病的運(yùn)動(dòng),鼓勵(lì)有氧運(yùn)動(dòng)：消耗葡萄糖、動(dòng)員脂肪、刺激心肺

25、不主張采用無(wú)氧運(yùn)動(dòng)：由于氧氣不足，使乳酸生成增加，導(dǎo)致氣急、肌肉酸痛等。原則：適度的運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn),慢性腎臟病的自我管理,醫(yī)患角色的轉(zhuǎn)變，強(qiáng)調(diào)自我管理信息交流即有效的溝通（注重病人的反應(yīng)和注重臨床觀察）教育理念的應(yīng)用促進(jìn)健康教育與管理的有效性腎病護(hù)理學(xué)的發(fā)展與發(fā)揮腎病專(zhuān)科護(hù)士與護(hù)理專(zhuān)家的作用,慢性腎臟病的自我管理,自我管理：是指應(yīng)對(duì)慢性疾病的過(guò)程中發(fā)展起來(lái)的一種管理癥狀、治療、生理和心理社會(huì)變化，以及做出生活方式改變的能力。學(xué)

26、會(huì)疾病的治療管理學(xué)會(huì)角色管理學(xué)會(huì)情感管理促進(jìn)自我管理：護(hù)士的角色,慢性腎臟病的自我管理,觀念的轉(zhuǎn)變—接受慢性腎臟病的事實(shí)行動(dòng)的落實(shí)—自覺(jué)改變生活習(xí)慣，習(xí)慣的養(yǎng)成積極的面對(duì)—學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和處理，知道異常情況，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)自己的狀態(tài)，知道如何求助成功的回歸—正確認(rèn)知自己，不要把自己放在弱者的角色，不要單純追求以往的生活方式，對(duì)社會(huì)有貢獻(xiàn)就是回歸。,慢性腎臟病的自我管理,護(hù)理模式的運(yùn)用——授權(quán)教育授權(quán)教育定義：為幫助患者發(fā)現(xiàn)和

27、發(fā)展自我管理責(zé)任的內(nèi)在能力。授權(quán)教育概念的核心內(nèi)容就是由患者承擔(dān)自我管理的完全責(zé)任，而專(zhuān)業(yè)人員的責(zé)任是提供給患者信息、技術(shù)和支持，尊重而不是代替患者的選擇，教育者需要放棄自己是權(quán)威的理念，由患者自己做出的選擇和行動(dòng)，才能真正地使其產(chǎn)生行為。授權(quán)教育不是因?yàn)樗軌蛱峁┐鸢福且驗(yàn)樗軌蛲瑫r(shí)引導(dǎo)教育者、患者合作式地解決問(wèn)題，達(dá)到共同提高自我管理技巧的目的。授權(quán)教育重視以患者為中心的理念，傾聽(tīng)患者存在的問(wèn)題，提供持續(xù)的專(zhuān)業(yè)支持。,慢性腎

28、臟病的自我管理,護(hù)理模式的運(yùn)用——授權(quán)教育什么是你在管理慢性腎臟病最困難的事情？你對(duì)慢性腎臟病的感受是什么？你打算怎么做？讓我們一起制定一個(gè)計(jì)劃你是怎么解決遇到的問(wèn)題？,慢性腎臟病的自我管理,護(hù)理模式的運(yùn)用——協(xié)議護(hù)理協(xié)議護(hù)理：護(hù)理人員與病人共同協(xié)商治療方案、商討教育計(jì)劃、協(xié)議具體措施。協(xié)議護(hù)理要求制定既符合專(zhuān)業(yè)要求又滿(mǎn)足病人需要的治療計(jì)劃和措施,慢性腎臟病的心理表現(xiàn),身心交瘁，抑郁或焦慮睡眠障礙無(wú)助、悲觀、乃至絕望，

29、強(qiáng)烈需要感情撫慰,給予心理護(hù)理避免無(wú)效健康教育,情感支持：安慰、傾聽(tīng)、理解及交流即建立護(hù)患信賴(lài)關(guān)系，進(jìn)行一對(duì)一交流。遇到的問(wèn)題和困難，及時(shí)解決，以取得患者的信任。認(rèn)知支持：提供各種信息、意見(jiàn)與知識(shí)等。行為支持：實(shí)際的幫助行動(dòng) 。護(hù)士能根據(jù)人行為改變的五個(gè)時(shí)期對(duì)不同時(shí)期的心理狀態(tài)采取護(hù)理干預(yù)。護(hù)士的角色充分的發(fā)揮：教育者、協(xié)調(diào)者、實(shí)踐者、研究者、指導(dǎo)者、管理者。,,生活質(zhì)量：生理、心理、社會(huì)活動(dòng)等家庭支持：經(jīng)濟(jì)支出，人力支出，營(yíng)

30、養(yǎng)飲食，居住環(huán)境，生活方式，情感溝通社會(huì)支持：費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會(huì)活動(dòng)（是人與人之間的幫助、關(guān)心和肯定，是個(gè)體從社區(qū)、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)或從親戚朋友獲得的物質(zhì)或精神幫助）,,黃帝內(nèi)經(jīng)最新流行病學(xué)，慢性腎臟病患病率11%.“高發(fā)病率、低知曉率”，人類(lèi)面臨的公共健康問(wèn)題“撥慢”慢性腎臟病進(jìn)展的時(shí)鐘,生活中一切不如意的其實(shí)都有積極的一面——我感恩,有每夜和我搶棉被的伴侶，因?yàn)槟潜硎舅?他不是和別人在一起。 有只會(huì)看電視而不洗碗的青少

31、年，因?yàn)槟潜硎舅?她乖乖地在家而不是流連在外。 我繳稅，因?yàn)槟潜硎疚矣泄ぷ?衣服越來(lái)越緊，那表示我吃得很好 有陰影陪伴我勞動(dòng)，那表示我在明亮的陽(yáng)光下。 有待修整的草地，待清理的窗戶(hù)，和待修理的排水溝，那表示我有個(gè)家。 能找到最遠(yuǎn)的那個(gè)停車(chē)位，因?yàn)槟潜硎疚疫€能走路，且還有輛車(chē)。 有巨額的電費(fèi)賬單，因?yàn)槟潜硎疚依錃獯档盟?教堂禮拜時(shí)我身后有五音不全的女士，因?yàn)槟潜硎疚?/p>