2017中國(guó)nsteacs指南解讀胸痛中心

1、,,——胸痛中心核心科室培訓(xùn)篇,《中國(guó)非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》解讀,2012——2017歷經(jīng)5年，中國(guó)NSTE-ACS指南更新,結(jié)合更多最新臨床證據(jù)參考國(guó)際最新指南2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南2016 ACC/AHA CAD患者雙抗療程指南2015 ESC NSTE-ACS指南更貼近我國(guó)國(guó)情及臨床實(shí)踐,新指南特點(diǎn)：,,NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估介入策略：細(xì)化危險(xiǎn)分層

2、，高風(fēng)險(xiǎn)患者盡早手術(shù)PCI推薦橈動(dòng)脈路徑，推薦新一代DES，不推薦血栓抽吸藥物治療：抗心肌缺血 / 抗血小板 / 抗凝 / 他汀長(zhǎng)期管理：強(qiáng)調(diào)生活方式改善、長(zhǎng)期藥物治療和心臟康復(fù)放寬血壓和血糖目標(biāo)值,指南重要更新內(nèi)容,指南對(duì)NSTE-ACS患者早期診斷和危險(xiǎn)分層的重要更新,推薦應(yīng)用hs-cTn進(jìn)行早期診斷，并明確其應(yīng)用方法推薦對(duì)心律失?；颊哌M(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測(cè)以幫助缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,NSTE-ACS：疾病譜廣，早期診斷面臨挑戰(zhàn)

3、,臨床表現(xiàn)：可從當(dāng)前無癥狀到正在出現(xiàn)的缺血癥狀、心電異?；蜓鲃?dòng)力學(xué)異?；蛐奶E停心肌水平的病理改變：可有心肌壞死（NSTE-MI）或無心肌細(xì)胞損傷的心肌缺血（UA）小部分患者可表現(xiàn)為正在進(jìn)行的心肌缺血，出現(xiàn)以下一個(gè)或多個(gè)特征：再發(fā)或持續(xù)胸痛，存在12導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低、心衰、血流動(dòng)力學(xué)異常或心電異常。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/eh

4、v320,可能性低,可能性高,1. 臨床表現(xiàn),2. 心電圖,3. 肌鈣蛋白,4. 診斷,非心臟疾病,,其他心臟疾病,,UA,NSTEMI,STEMI,UA：不穩(wěn)定性心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死,hs-cTn應(yīng)用于早期診斷更具優(yōu)勢(shì)，受到新指南推薦,心臟肌鈣蛋白（cTn）是NSTE-ACS最敏感和最特異的生物標(biāo)志物，也是診斷和危險(xiǎn)分層的重要依據(jù)之一。cTn增高或增高后降低，并至少有1次數(shù)值

5、超過正常上限，提示心肌損傷壞死。 與標(biāo)準(zhǔn)肌鈣蛋白檢測(cè)相比，hs-cTn檢測(cè)對(duì)于急性心肌梗死有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，可減少“肌鈣蛋白盲區(qū)”時(shí)間，更早地檢測(cè)急性心肌梗死；hs-cTn應(yīng)作為心肌細(xì)胞損傷的量化指標(biāo)（hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越大）。,2017 中國(guó)NSTE-ACS指南：,指南推薦hs-cTn 0h/3h 快速診斷和排除流程,如可檢測(cè)hs-cTn，建議在0和3h實(shí)施快速診斷和排除方案（I,B）,3 h再次測(cè)hs-cTn,

6、如果可行，推薦0/1h快速診斷和排除方案,早期hs-cTn的絕對(duì)變化值在1h內(nèi)可替代隨后的3或6h的絕對(duì)變化值的意義，作為一種替代，建議在0和1h實(shí)施快速診斷和排除方案。如果前兩次hs-cTn檢測(cè)結(jié)果不確定并且臨床情況仍懷疑ACS，應(yīng)在3-6h后復(fù)查（I,B）,0/1h快速診斷和排除診斷流程及結(jié)果意義,0h/1h指距首次血液檢測(cè)的時(shí)間間隔，A、B、D分別代表不同檢測(cè)方法時(shí)的hs-cTn界值，C、E代表0-1h血液檢測(cè)hs-cTn的變化

7、值如果hs-cTn濃度極低（數(shù)值A(chǔ)）或基線水平偏低（數(shù)值B）且1h內(nèi)檢測(cè)值變化很?。〝?shù)值C）可排除NSTEMI如就診時(shí)hs-cTn中等程度升高（數(shù)值D）或在最初1h內(nèi)hs-cTn值有明顯變化（數(shù)值E），則診斷NSTEMI可能性大 如 hs-cTn不在上述數(shù)值范圍內(nèi)，需觀察患者病情變化并再次復(fù)查hs-cTn,新指南推薦在缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中對(duì)確診NSTEMI患者進(jìn)行心電監(jiān)測(cè),惡性心律失常是導(dǎo)致NSTE-ACS 患者早期死亡的重要原因

8、。早期血運(yùn)重建治療以及使用抗栓藥物和β受體阻滯劑，可明顯降低惡性心律失常的發(fā)生率（＜3%），而多數(shù)心律失常事件發(fā)生在癥狀發(fā)作12h之內(nèi)。,*心律失常風(fēng)險(xiǎn)中至高危包括以下情況：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心律失常、左心室射血分?jǐn)?shù)<40%、再灌注治療失敗以及合并介入治療并發(fā)癥,2017 中國(guó)NSTE-ACS指南：,,NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估介入策略：細(xì)化危險(xiǎn)分層，高風(fēng)險(xiǎn)患者盡早手術(shù)PCI推薦橈動(dòng)脈路徑，推薦新一代DES

9、，不推薦血栓抽吸藥物治療：抗心肌缺血 / 抗血小板 / 抗凝 / 他汀長(zhǎng)期管理：強(qiáng)調(diào)生活方式改善、長(zhǎng)期藥物治療和心臟康復(fù)放寬血壓和血糖目標(biāo)值,指南重要更新內(nèi)容,新指南細(xì)化侵入治療危險(xiǎn)分層，強(qiáng)調(diào)高?；颊弑M早侵入治療,新指南對(duì)PCI治療的推薦：推薦橈動(dòng)脈路徑，推薦新一代DES，不推薦血栓抽吸,鑒于血栓抽吸在STEMI患者中沒有獲益，同時(shí)缺少NSTE-ACS患者前瞻性評(píng)估血栓抽吸獲益的研究，因此不建議應(yīng)用。,與股動(dòng)脈路徑相比，橈

10、動(dòng)脈路徑顯著降低ACS患者嚴(yán)重出血和心血管事件風(fēng)險(xiǎn),全因死亡、心梗、卒中,全因死亡、心梗、卒中、BARC定義的出血3或5級(jí),Valgimigli M et al. Lancet. 2015;385:2465-76,隨機(jī)、多中心、優(yōu)效性試驗(yàn)，入選8404例ACS患者，隨機(jī)分為經(jīng)橈動(dòng)脈（n=4197）或股動(dòng)脈（n=4207）入路行冠脈造影和PCI。主要終點(diǎn)：30天主要不良心血管事件（死亡、心梗或卒中）和凈不良臨床事件（主要不良心血管事件或B

11、ARC非CABG相關(guān)主要出血）,我國(guó)PCI十年回顧調(diào)查：經(jīng)橈動(dòng)脈入路比例大幅提升,Zheng X, et al. JAMA Intern Med, 2016;176(4):512-521,經(jīng)橈動(dòng)脈 PCI 比例,,年,使用China PEACE研究數(shù)據(jù)，采用兩階段隨機(jī)抽樣策略，選取了2001年，2006年和2011年中國(guó)55家城市醫(yī)院共11,241例接受冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管插入術(shù)和PCI術(shù)的患者數(shù)據(jù)作為全國(guó)代表性樣本，用以分析患者特征、治療方式

12、、醫(yī)療質(zhì)量以及與之相關(guān)的預(yù)后及隨時(shí)間的變化情況。,PRODIGY研究：新型DES改善PCI患者長(zhǎng)期預(yù)后顯著優(yōu)于BMS,全因死亡、心梗或TVR,確定或可能的支架血栓,PRODIGY研究：隨機(jī)、多中心、開放標(biāo)簽、All-comer試驗(yàn)，共納入2013例擇期、緊急或急診冠脈造影擬行支架植入的患者，隨機(jī)分為依維莫司（EES）、紫杉醇（PES）、佐他莫司（ZES-S）藥物洗脫支架或金屬裸支架（BMS）組，所有患者在30天后接受6-24個(gè)月氯吡格

13、雷抗血小板治療。主要療效終點(diǎn)：2年不良心臟事件，包括全因死亡、心?；虬醒苎\(yùn)重建。主要安全性終點(diǎn)：確定或可能的支架血栓,P=0.0001,P=0.00029,Valgimigli M et al.J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:20–8,,NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估介入策略：細(xì)化危險(xiǎn)分層，高風(fēng)險(xiǎn)患者盡早手術(shù)PCI推薦橈動(dòng)脈路徑，推薦新一代DES，不推薦血栓抽吸藥物治療：抗心肌缺血 /

14、抗血小板 / 抗凝 / 他汀長(zhǎng)期管理：強(qiáng)調(diào)生活方式改善、長(zhǎng)期藥物治療和心臟康復(fù)放寬血壓和血糖目標(biāo)值,指南重要更新內(nèi)容,新指南對(duì)NSTE-ACS患者藥物治療的重要更新,新增了一般治療的推薦抗心肌缺血治療推薦更加明確抗血小板治療：P2Y12受體抑制劑給藥時(shí)機(jī)：強(qiáng)調(diào)盡早雙抗療程：所有NSTE-ACS患者至少12個(gè)月，無出血高風(fēng)險(xiǎn)可考慮>12個(gè)月強(qiáng)調(diào)了替格瑞洛的獲益優(yōu)勢(shì)不建議早期常規(guī)使用GPI抗凝治療：專門對(duì)需長(zhǎng)期O

15、AC治療患者進(jìn)行推薦他汀類：強(qiáng)調(diào)盡早強(qiáng)化治療,新指南增加了對(duì)NSTE-ACS患者一般治療的推薦,新指南對(duì)抗心肌缺血治療推薦更加明確,抗血小板藥物：對(duì)P2Y12受體抑制劑的推薦,PLATO NSTE-ACS亞組：替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低主要終點(diǎn)事件17%,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,For both revascularized and non-revas

16、cularized patients, there were similar proportional reductions of the primary endpoint with ticagrelor compared with clopidogrel (HR 0.86 vs. 0.85, interaction P=0.93) consistent with the overall trial.接受血運(yùn)重建和非血運(yùn)重建的患者，替

17、格瑞洛治療與氯吡格雷相比，主要終點(diǎn)事件降低的比例相似（HR 0.86 vs. 0.85, 交互P值=0.93），與總體研究一致。,PLATO研究患者中11,080例（59%）為NSTE-ACS患者，其中5581例接受替格瑞洛治療，5499例接受氯吡格雷治療。,P2Y12受體抑制劑的給藥時(shí)機(jī)：盡早,無論采取何種治療策略，一旦診斷NSTE-ACS，均應(yīng)盡快給予P2Y12受體抑制劑尚缺乏對(duì)計(jì)劃給予介入治療的NSTE-ACS患者應(yīng)用替格瑞洛或

18、氯吡格雷的最佳術(shù)前給藥時(shí)間的相關(guān)研究對(duì)計(jì)劃接受保守治療的NSTE-ACS患者，如無禁忌證，確診后應(yīng)盡早給予P2Y12受體抑制劑,雙抗療程：至少12個(gè)月,接受藥物保守治療、置入裸金屬支架（BMS）或藥物涂層支架（DES）的患者，P2Y12受體抑制劑治療（替格瑞洛、氯吡格雷）應(yīng)至少持續(xù)12個(gè)月（I，B）能耐受雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）、未發(fā)生出血并發(fā)癥且無出血高風(fēng)險(xiǎn)（如曾因DAPT治療、凝血功能障礙、使用OAC出血）的患者，DAPT

19、可維持12個(gè)月以上（Ⅱb，A）,指南強(qiáng)調(diào)：縮短DAPT研究入選患者類型局限，不能類推到ACS人群,目前縮短DAPT治療時(shí)間的研究大多為低危穩(wěn)定性冠心病患者，主要針對(duì)新一代DES，因此不能類推到ACS人群。,1.Byrne RA,et al.Am Heart J 2009;157:620-624.e2.2.Colombo A,et al.J Am Coll Cardiol 2014;64:2086–973.Feres F,et al

20、.JAMA. 2013;doi:10.1001/jama.2013.282183,4.Shiomi H,et al. Circ Cardiovasc Interv. 2014;7:343-354.5.Gwon HC,et al. Circulation. 2012;125:505-513,2017 中國(guó)NSTE-ACS指南：,,現(xiàn)有縮短DAPT治療時(shí)間的研究,DAPT研究：植入冠脈支架患者延長(zhǎng)DAPT療程降低心血管事件，增加出血風(fēng)險(xiǎn),

21、P<0.001HR=0.29(0.17-0.48),P<0.001HR=0.29(0.17-0.48),事件發(fā)生率（%）,P=0.001,事件發(fā)生率（%）,主要療效終點(diǎn)：支架血栓和主要心腦血管事件,主要安全性終點(diǎn)：GUSTO中或重度出血,DAPT研究：國(guó)際性、多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究，共納入 25,682例植入冠脈支架的患者，患者在接受DAPT治療（阿司匹林+噻吩吡啶類藥物氯吡格雷或普拉格雷）12個(gè)月后，在阿司匹林

22、基礎(chǔ)上隨機(jī)接受噻吩吡啶類藥物或安慰劑治療18個(gè)月，研究主要有效性終點(diǎn)為患者接受DAPT第12~30個(gè)月時(shí)的支架血栓及MACCE風(fēng)險(xiǎn)（由死亡、心肌梗死、卒中復(fù)合組成），主要安全性終點(diǎn)為中度或重度出血。,Mauri L, et al. N Engl J Med. 2014 Dec 4;371(23):2155-66,PEGASUS研究：探討心梗史患者替格瑞洛延長(zhǎng)雙抗治療療效,年齡 >50歲入組前1-3年自發(fā)性心梗史 + 以下1個(gè)高危

23、因素年齡 ≥65 歲糖尿病，需接受藥物治療既往(>1年前)有二次自發(fā)性心梗冠脈造影證實(shí)多支冠脈病變慢性非終末期腎功能不全 (CrCl <60 mL/min),入選有MI病史的高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者,PEGASUS研究設(shè)計(jì),BID, 每天兩次; CAD, 冠狀動(dòng)脈疾病; TIMI,心肌梗死溶栓試驗(yàn),Bonaca MP, et al. N Engl J Med 2015;372:1791-800.,28,PEGASUS研究：有

24、MI病史的高?；颊咛娓袢鹇?0mg延長(zhǎng)雙抗療程顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn),隨機(jī)化后時(shí)間 (月),主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）,主要終點(diǎn)事件：心血管死亡、心梗、卒中復(fù)合終點(diǎn),Bonaca MP, et al. N Engl J Med 2015;372:1791-800.,29,HR：風(fēng)險(xiǎn)比；ARR：絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低；RRR：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低；CI：置信區(qū)間,,16%,HR=0.84 95%CI 0.74-0.95,P=0.004,PEGASUS：有M

25、I病史的高危患者替格瑞洛60mg延長(zhǎng)雙抗治療不增加致死性出血或顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),,TIMI主要出血,TIMI輕微出血,致死性出血或顱內(nèi)出血,顱內(nèi)出血,致死性出血,P<0.001,P=0.47,P=0.31,P=1.00,P<0.001,（n=7050）,（n=7076）,Bonaca MP, et al. N Engl J Med 2015;372:1791-800.,30,2.30,1.06,1.18,0.36,0.7

26、1,0.60,0.61,0.47,0.25,0.26,PEGASUS DM亞組：替格瑞洛60mg 延長(zhǎng)雙抗治療降低心梗合并DM患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn),PEGASUS研究中，有MI病史且存在糖尿病的患者n=6806，隨機(jī)給予替格瑞洛（90mg 或 60mg bid）或安慰劑。主要終點(diǎn)：主要不良心臟事件（MACE，包括CV死亡、MI、卒中）,3年累積事件發(fā)生率（%）,HR 0.74(0.55-0.99)P =0.043,HR 0.64(0.4

27、3-0.94)P =0.02,22%,34%,Bhatt DL，et al.J Am Coll Cardiol. 2016 Jun 14;67(23):2732-40,PEGASUS CKD亞組：合并CKD患者延長(zhǎng)雙抗治療獲益顯著,PEGASUS研究中，23.2%的患者eGFR<60 mL/min/1.73 m2 (n=4849),Magnani G, et al. European Heart Journal. 2016;37

28、:400–408,替格瑞洛延長(zhǎng)治療，各腎功能亞組的缺血事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)獲得一致降低（P=NS），而未增加CKD患者的出血風(fēng)險(xiǎn)這提示，CKD患者延長(zhǎng)替格瑞洛治療具有最佳獲益-風(fēng)險(xiǎn)比,隨機(jī)后事件（月）,3年心血管死亡、心梗和卒中發(fā)生率（K-M%）,RRR19%,RRR22%,,新指南強(qiáng)調(diào)：提前終止抗血小板藥物增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn),終止口服抗血小板藥物，特別是在建議的治療時(shí)間窗內(nèi)提前停藥，可能會(huì)增加心血管事件再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。,新指南對(duì)行非心臟手術(shù)患者

29、停藥時(shí)間的推薦,指南明確提出：NSTE-ACS患者抗血小板治療替格瑞洛較氯吡格雷更具優(yōu)勢(shì),目前國(guó)內(nèi)常用的口服P2Y12受體抑制劑包括氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷是一種前體藥物，需通過肝細(xì)胞色素酶P450（CYP）氧化生成活性代謝產(chǎn)物才能發(fā)揮抗血小板作用，與P2Y12受體不可逆結(jié)合。替格瑞洛是一種直接作用、可逆結(jié)合的新型P2Y12受體抑制劑，相比氯吡格雷，具有更快速、強(qiáng)效抑制血小板的特點(diǎn)。PLATO研究中NSTE-ACS亞組主要有效

30、性終點(diǎn)發(fā)生率，替格瑞洛顯著低于氯吡格雷，出血發(fā)生率相似。在中國(guó)ACS患者中進(jìn)行的研究顯示，替格瑞洛較氯吡格雷血小板聚集抑制顯著提高，2 h的血小板聚集抑制為氯吡格雷4.9倍，24 h的P2Y12反應(yīng)單位＜240的患者比例為100%，而氯吡格雷組為75.9%。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)多中心研究表明，替格瑞洛用于中國(guó)ACS人群安全、有效，2年隨訪無事件生存率達(dá)96.1%。,替格瑞洛直接作用、與P2Y12受體可逆結(jié)合,Schömig A. N

31、 Engl J Med 2009; 361:1108–1111.Becker RC, Gurbel PA. Thromb Haemost. 2010;103:535-544,后羿研究：中國(guó)ACS患者中替格瑞洛較氯吡格雷快速、強(qiáng)效抑制血小板聚集,后羿研究：隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心研究，將患者隨機(jī)分為替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg負(fù)荷劑量，75mgQD)組，同時(shí)均接受阿司匹林(300mg負(fù)荷劑量，10

32、0mgQD)治療，隨訪6周。主要終點(diǎn)事件：首劑量后2小時(shí)IPA；次要終點(diǎn)事件：首次負(fù)荷劑量后0.5、8、24小時(shí)和6周IPA,IPA:血小板聚集抑制率，其臨床意義尚不清楚,Chen YD, et al. Int J Cardiol. 2015; doi: 10.1016/j.ijcard.2015.06.030,,24h P2Y12 反應(yīng)單位＜240 的患者比例：替格瑞洛為100%，氯吡格雷為75.9%,主要終點(diǎn)：心血管死亡/心肌梗死/

33、卒中,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,PLATO NSTE-ACS亞組：替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低主要終點(diǎn)事件，且不增加主要出血,,17%,主要出血,*PLATO定義的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或顱內(nèi)出血、伴有心包填塞的心包內(nèi)出血、由于出血所導(dǎo)致的低血容量休克或嚴(yán)重低血壓需要升壓藥或手術(shù)、臨床顯著或明顯出血導(dǎo)致的血紅蛋白下降(大于50g/L)、

34、因出血而輸血4個(gè)單位或以上(全血或濃集紅細(xì)胞[PRBC])等；其他主要出血：顯著的功能喪失(如眼內(nèi)出血伴永久性失明)、臨床顯著或明顯出血有關(guān)的紅細(xì)胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而輸血2-3個(gè)單位(全血或PRBC)等,PLATO NSTE-ACS亞組：入選PLATO研究中11080例NSTE-ACS患者，隨機(jī)分為替格瑞洛組（n=5581）和氯吡格雷組（n=5499）。主要療效終點(diǎn)事件：1年心血管死亡/心肌梗死（包括無癥狀心梗）/卒

35、中復(fù)合終點(diǎn)；主要安全性終點(diǎn)：1年主要出血,國(guó)人研究：替格瑞洛用于中國(guó)ACS人群安全、有效，2年隨訪無事件生存率達(dá)96.1%,該研究為回顧性研究，入選我國(guó)6家醫(yī)院1970例在住院期間或出院隨訪期間接受至少1劑替格瑞洛治療的ACS患者,其中74.5%的患者一直使用替格瑞洛.應(yīng)用Kaplan-Meier法估算2年死亡、卒中和出血事件發(fā)生率。出血事件定義為包括所有具有明顯臨床征象的出血，以及經(jīng)檢查確認(rèn)的臟器或腹膜后出血在內(nèi)的全部出血事件。,替

36、格瑞洛治療2年無事件生存曲線,隨訪時(shí)間（月）,2年無事件生存率（%）,96.1%,替格瑞洛治療2年不良事件發(fā)生率,2年不良事件發(fā)生率（%）,1.5%,2.0%,2.3%,出血,卒中,死亡,王賀陽(yáng)，韓雅玲等。中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2015；7（4）：468-471,大禹研究：替格瑞洛用于中國(guó)ACS患者出血發(fā)生率低,大禹研究：前瞻性、多中心、IV期臨床研究。在我國(guó)21個(gè)省或自治區(qū)的104個(gè)研究中心，入選2,004例ACS患者。這些患者均在

37、阿司匹林治療的基礎(chǔ)上給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，隨后90mg/次，每日2次維持劑量治療1年。主要終點(diǎn)：PLATO定義的出血事件發(fā)生率,ACS：急性冠脈綜合征；CV：心血管；MI：心肌梗死,Data on file.,我國(guó)21個(gè)省、自治區(qū)的104個(gè)研究中心，入選2,004例ACS患者,1年出血發(fā)生率,新指南對(duì)GPI的推薦：不建議早期常規(guī)使用,新指南首次專門就CABG圍術(shù)期抗血小板管理進(jìn)行推薦,新指南對(duì)抗凝治療的推薦,新指南對(duì)需OAC治

38、療患者的抗血小板治療建議,對(duì)有OAC指征的患者（例如心房顫動(dòng)CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2、近期靜脈血栓栓塞、左心室血栓或機(jī)械瓣膜），建議OAC與抗血小板治療聯(lián)合使用（Ⅰ，C） 對(duì)中至高?；颊?，無論是否使用OAC，應(yīng)早期（24 h內(nèi)）冠狀動(dòng)脈造影，以盡快制定治療策略并決定最佳抗栓方案（Ⅱa，C） 不建議冠狀動(dòng)脈造影前，起始雙聯(lián)抗血小板治療聯(lián)合OAC（Ⅲ，C）,合并非瓣膜性房顫的NSTE-ACS患者的抗栓策略：根據(jù)缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，

39、選擇適當(dāng)?shù)乃幬锝M合,特殊人群抗栓治療推薦,老年：建議根據(jù)體重和腎功能制定抗栓治療方案（I,C）。女性：住院期間和二級(jí)預(yù)防時(shí)，對(duì)于NSTE-ACS女性患者的藥物治療，應(yīng)當(dāng)與男性相同，同時(shí)根據(jù)體重和（或）腎功能調(diào)整血小板和抗凝藥物的劑量，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)（I,B ）。糖尿?。簾o論患者是否合并糖尿病，均建議給予相同的抗栓治療（I,C）。慢性腎臟疾病：與腎功能正常的患者治療一樣，建議應(yīng)用相同的一線抗栓藥物治療，如有指征作適當(dāng)?shù)?/p>

40、劑量調(diào)整（I,B）。血小板減少癥：在治療時(shí)，若出現(xiàn)血小板減少到50%），建議立刻停止GPI和（或）肝素（I,C）。在明確懷疑有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥時(shí)，建議使用非肝素類（如比伐盧定）的抗凝治療（I,C）。非心臟手術(shù)：應(yīng)當(dāng)進(jìn)行指南指導(dǎo)的藥物治療，但是應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體的非心臟手術(shù)和NSTE-ACS嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)整。,新指南對(duì)NSTE-ACS患者他汀治療的推薦,如無禁忌證，應(yīng)盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，并長(zhǎng)期維持（Ⅰ，A）對(duì)已接受中等劑

41、量他汀治療但低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）仍≥1.8 mmol/L的患者，可增加他汀劑量或聯(lián)合依折麥布進(jìn)一步降低LDL-C（Ⅱa，B）,LDL-C降低幅度和斑塊的逆轉(zhuǎn)呈正相關(guān),Rishi Puri, et al. European Heart Journal. 2013;34:1818-1825.,瑞舒伐他汀目前在中國(guó)的適應(yīng)癥為治療高脂血癥；瑞舒伐他汀在中國(guó)未注冊(cè)逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的適應(yīng)癥,針對(duì)亞洲人群，中等劑量的瑞舒伐他汀(1

42、0mg)即可顯著增加脂質(zhì)負(fù)荷大的斑塊纖維帽厚度,Soeda T, et al. 2015 ACC POSTER1133M-15,瑞舒伐他汀目前在中國(guó)的適應(yīng)癥為治療高脂血癥；瑞舒伐他汀40mg未在中國(guó)上市；瑞舒伐他汀在中國(guó)未注冊(cè)逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的適應(yīng)癥。,,NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估介入策略：細(xì)化危險(xiǎn)分層，高風(fēng)險(xiǎn)患者盡早手術(shù)PCI推薦橈動(dòng)脈路徑，推薦新一代DES，不推薦血栓抽吸藥物治療：抗心肌缺血 / 抗血小

43、板 / 抗凝 / 他汀長(zhǎng)期管理：強(qiáng)調(diào)生活方式改善、長(zhǎng)期藥物治療和心臟康復(fù)放寬血壓和血糖目標(biāo)值,指南重要更新內(nèi)容,新指南對(duì)生活方式改變和心臟康復(fù)的推薦,建議所有患者改善生活方式，包括戒煙、有規(guī)律的鍛煉和健康飲食)(I，A)應(yīng)當(dāng)考慮加入一個(gè)組織良好的心臟康復(fù)項(xiàng)目，改變生活習(xí)慣，提高治療的依從性(IIa, A)。包括規(guī)律體育鍛煉、戒煙和飲食咨詢。建議NSTE-ACS患者參加心臟康復(fù)項(xiàng)目中的有氧運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐量和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

44、。建議患者每周進(jìn)行3次或3次以上、每次進(jìn)行30min的規(guī)律運(yùn)動(dòng)。對(duì)于久坐的患者，應(yīng)在充分評(píng)估運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)后，強(qiáng)烈建議其開始進(jìn)行低、中強(qiáng)度的鍛煉。,二級(jí)預(yù)防的藥物治療：放寬了血壓和血糖目標(biāo),降脂治療：長(zhǎng)期堅(jiān)持降脂達(dá)標(biāo)治療，是二級(jí)預(yù)防的基石。降壓治療：舒張壓目標(biāo)值＜90mmHg(糖尿病患者＜85mmHg)(I,A)；收縮壓目標(biāo)值＜140mmHg(IIa,B)。降糖治療：積極治療糖尿病，使糖化血紅蛋白＜7%(I,B)。一般原則是，心血管

45、病越嚴(yán)重，年齡越大、糖尿病病程越長(zhǎng)和合并癥越多，血糖控制的越嚴(yán)格。,總結(jié)：2016 中國(guó)NSTE-ACS指南重要更新,NSTE-ACS患者：推薦使用hs-cTn進(jìn)行早期診斷；推薦對(duì)心律失?；颊哌M(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測(cè)以幫助缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估介入策略：細(xì)化危險(xiǎn)分層，高風(fēng)險(xiǎn)患者盡早手術(shù)PCI推薦橈動(dòng)脈路徑，推薦新一代DES，不推薦血栓抽吸藥物治療：抗心肌缺血：個(gè)體化選擇硝酸酯類、β受體阻滯劑、CCB、尼可地爾或ACEI抗血小板：盡早啟